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第一章 病历书写法规性文件1

卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知1

国家中医药管理局关于印发《中医电子病历基本规范（试行）》的通知16

卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知23

中华人民共和国卫生部令（第53号）《处方管理办法》28

国家中医药管理局关于印发《中药处方格式及书写规范》的通知40

卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知45

《中华人民共和国侵权责任法》与医疗有关章节摘录55

第二章 中医病历书写规范63

第一节 病历书写基本要求与时限63

一、病历书写基本要求63

二、病历书写时限及书写人员资格要求64

三、病历书写注意事项66

第二节 病历书写规范67

一、住院完整病历67

二、入院记录的书写形式78

三、入院记录78

四、再次或多次入院记录82

五、24小时内入出院记录82

六、24小时内入院死亡记录84

七、病程记录85

八、首次病程记录85

九、日常病程记录87

十、上级医师查房记录88

十一、疑难病例讨论记录89

十二、交（接）班记录91

十三、转科记录94

十四、阶段小结96

十五、抢救记录98

十六、有创诊疗操作记录99

十七、会诊记录99

十八、术前小结101

十九、术前讨论记录102

二十、麻醉术前访视记录104

二十一、麻醉记录105

二十二、手术记录108

二十三、手术安全核查记录109

二十四、手术清点记录110

二十五、术后首次病程记录112

二十六、麻醉术后访视记录112

二十七、出院记录113

二十八、死亡记录115

二十九、死亡病例讨论记录117

三十、入院医患谈话记录119

三十一、手术同意书120

三十二、麻醉同意书122

三十三、输血治疗知情同意书123

三十四、特殊检查、特殊治疗同意书125

三十五、病危病重通知书126

三十六、辅助检查报告单126

三十七、病重（病危）患者护理记录127

三十八、医嘱127

三十九、体温单132

四十、住院病案首页132

四十一、住院期间病历排列顺序140

四十二、出院后病历装订顺序141

四十三、门（急）诊病历142

四十四、急诊病程记录144

四十五、打印病历的内容及要求144

第三章 医疗处方书写规范145

第一节 处方格式与处方类型145

一、处方格式145

二、处方类型146

第二节 处方书写规则146

第三节 药品名称、药品规格剂量与数量147

一、药品名称147

二、药品规格、剂量与数量148

第四节 药品用法与处方用量148

一、药品用法148

二、处方用量148

第五节 电子处方149

第六节 处方权限149

第七节 医疗处方书写注意事项150

第四章 各种检查、治疗申请和报告单书写规范与要求152

第一节 临床检查、治疗申请单和报告单书写的基本要求152

第二节 放射科检查153

一、X线检查153

二、介入放射学154

三、CT检查155

四、磁共振成像（MRI）检查156

五、诊断报告发出时间157

第三节 放射性核素功能检查158

第四节 超声检查158

第五节 化验检查159

第六节 临床病理检查159

第七节 内镜（胃肠镜等）检查161

第五章 中医病历质量评价标准163

第一节 住院病历质量评价标准163

第二节 门（急）诊病历质量评价标准167

第六章 病历管理规定169

第一节 病历管理的组织结构169

一、病历管理组织169

二、病历管理机构的设置170

三、病历管理机构的技术要求和质量171

第二节 病历管理细则172

一、门诊病历的管理173

二、住院病历的管理173

附录177

一、医学教育临床实践管理暂行规定177

二、手术安全核查制度180

三、病例分型标准182

四、表格式病历183

五、处方常用缩写190

六、常用中外医技名词对照192

七、医学上常用的法定计量单位199

八、临床常用计算公式203

九、临床检验正常参考值206