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第一章　导论1

第一节 医疗纠纷：一个全球化的问题2

一、国内医疗纠纷概况2

二、我国台湾医疗纠纷概况3

三、日本医疗纠纷概况4

四、美国医疗纠纷概况4

第二节 司法裁判：医疗损害赔偿的最终救济途径5

一、境外医疗损害赔偿处理的方式5

二、目前我国医疗行业面临的挑战7

第三节 医疗成本与普通民事赔偿：我国医疗行业的难题9

一、医疗成本的构成9

二、民事赔偿的构成10

三、医疗纠纷处理是否应该有一点特殊性11

第四节 病历书写和管理的规范化：举证责任倒置的必然要求13

一、目前医疗机构可能拥有的证据14

二、病历是最直接的证据14

三、规范化的病历书写和管理有利于增强举证的效果15

第五节 医疗保险：对病历规范书写的另类要求17

一、医疗保险的概念17

二、医疗保险对病历书写规范提出了新的要求17

第二章 医疗纠纷诉讼法律制度概述19

第一节 医疗纠纷及其相关概念、原理19

一、医患法律关系19

二、医疗纠纷、医疗事故及基本理论21

第二节 医疗纠纷诉讼法律制度中的基本问题26

一、我国处理医疗纠纷的历史简介27

二、其他国家、地区处理医疗纠纷的经验简介27

三、我国目前的做法30

第三节 我国医疗纠纷处理程序34

一、医疗纠纷的报告34

二、医疗资料的保存、复制、封存和可疑物品及尸体的检验35

三、医疗纠纷的处理方式36

四、关于医疗事帮的刑事处罚39

五、医疗事故的预防40

第三章 国外医疗损害赔偿诉讼举证责任分配规则41

第一节 事实本身说明过失原则41

一、规则产生42

二、规则的适用42

第二节　表见证明理论45

一、概念的含义45

二、理论的适用46

第三节 “大概推定”原则46

一、概念的含义46

二、规则的适用47

第四节　妨碍证明理论47

一、概念的含义47

二、规则适用48

第五节 重大诊疗过失的举证责任转换50

一、规则含义50

二、规则适用51

第六节 对国外医疗损害赔偿诉讼举证责任分配规则的评价52

第四章　医疗机构如何履行举证责任55

第一节　举证责任55

一、举证责任的含义55

二、举证责任的分配56

三、举证责任“正置”58

四、举证责任的转移58

第二节　举证责任倒置59

一、举证责任倒置的含义59

二、举证责任倒置的渊源60

三、举证责任倒置的证明方式62

四、举证责任倒置适用的注意事项63

五、举证责任倒置的法律后果63

第三节 《民事证据规定》第4条第8项规定诠释64

一、立法背景及目的64

二、条文含义64

三、条文的引申含义65

四、医疗损害赔偿案件举证责任分配66

第四节 对医疗损害案件中医疗机构履行举证责任倒置制度的评析68

一、医疗机构不能够完成举证倒置，并不必然导致败诉68

二、医疗机构举证责任完成的后果——举证责任转移68

三、法官的判断有赖于鉴定人员和专家证人的专业意见69

四、全面看待和评价《关于民事诉讼证据的若干规定》69

五、举证责任倒置不能超出科学技术本身所能够达到的水平70

第五节 医疗机构如何履行发生倒置的举证责任70

一、举证责任倒置对医疗机构的具体操作要求70

二、医学文献的证据作用71

三、鉴定人出庭有利于客观评价案件中争论的医学问题72

四、专家证人出庭直接挑战鉴定结论73

第五章 病案等医学文书在诉讼中的作用75

第一节 证据的概念及分类75

一、证据的含义75

二、证据的种类76

三、证据的采用标准的基本内容78

第二节　病案的证据属性80

一、物证和书证80

二、医学文书属于书证81

第三节 医学文书的证据价值85

一、在医疗纠纷中的作用86

二、在人身伤害案件中的作用86

三、在工伤案件中的作用86

四、在保外就医案件中的作用87

五、在其他涉及医学和法律问题案件或者非讼事件中的作用87

第四节 病案在司法鉴定中的意义88

第六章　病历等文书作为证据使用存在的问题90

第一节　病历等文书作为证据使用存在问题的表现91

一、病历中的关键地方记载不清或者记载不全或者没有记载91

二、医疗行为发生过程中的程序和手续不全91

三、有关的文件缺乏92

四、有关的病历丢失93

五、杜撰病历和其他检查结果93

六、有些项目主观臆造、添加96

七、病历的涂改和批改97

八、字迹潦草，不知所云99

第二节 虚假医学文书的法律责任100

第三节 对策102

一、加强对医师的普法教育102

二、加强医院病案管理与病案质量监督102

三、建立有效的病案管理体制103

第七章　医疗机构病案管理法律制度104

第一节 病案的定义和范围104

一、病案的定义104

二、病案的范围和种类105

第二节 病案管理机构及人员107

一、病案管理机构107

二、病案管理人员107

第三节 病案的法律属性109

一、病案是证明力极强的正式医疗文书109

二、病案是临床医生对患者进行医学干预的依据110

三、病案是卫生知识产权的一种111

第四节 病案管理的法律制度113

一、我国目前病案管理的主要法律、法规114

二、我国病案管理的法律制度115

第五节　病案的所有权120

一、民法中的物和所有权、使用权120

二、病案的形成及其权属121

三、病案的保管和使用权123

四、境外病案所有权简介124

第六节 病案管理的法律责任125

一、民事责任125

二、行政责任127

三、刑事责任127

第八章 医疗机构病案规范化管理129

第一节 医疗机构病案规范化管理概述129

一、病案资料的规范化管理的概念129

二、病案资料的规范化管理的意义130

第二节 医疗机构病案规范化管理制度133

一、病案室的建立和管理133

二、病案借阅制度135

三、病案复印制度137

四、病历的分册装订140

五、病案质量检查141

第三节 病历的标准化制作142

一、病案标准化制作的概念和意义142

二、病案标准化制作的具体要求142

第九章　病历中共同内容规范书写145

第一节 病历书写规范与既往要求的不同之处145

一、病历书写的基本要求方面的不同145

二、病历格式和内容方面的不同146

三、护理文件记录中的不同147

四、医嘱单148

五、手术同意书、特殊检查或者特殊治疗同意书148

六、对辅助检查报告单提出要求148

第二节 病历书写的原则及基本要求148

一、病历书写的原则148

二、病历书写人员及其权限150

三、病历书写的基本要求150

第三节 住院病历书写的内容及注意事项152

一、入院记录153

二、再次（多次）入院记录159

三、24小时内入出院记录159

四、24小时内入院死亡记录159

五、病程记录160

六、出院记录166

七、死亡记录167

八、死亡病例讨论记录167

九、特殊检查、特殊治疗同意书168

第四节 病历首页的填写168

第十章 内科病历的规范书写173

第一节 内科病历规范书写的要求173

一、呼吸内科病历规范书写的重点要求173

二、心血管内科病历规范书写的重点要求175

三、消化内科病历规范书写的重点要求178

四、肾脏内科病历规范书写的重点要求180

五、血液内科病历规范书写的重点要求182

六、代谢与内分泌内科病历规范书写的重点要求183

七、结缔组织疾病内科病历规范书写的重点要求184

第二节 内科病历中容易出现错误185

一、病历不按规定的内容和格式书写185

二、遗漏186

三、使用非医学术语187

四、书写内容的准确性欠妥187

五、标点符号错误188

七、涂改188

八、空行、空页未注销188

第十一章　外科病历的规范书写189

第一节 外科病历规范书写的基本要求190

一、外科病历书写格式190

二、外科病历书写内容190

三、外科病历书写的时间要求190

第二节 外科病历中各项基本内容及其注意事项191

一、术前小结191

二、术前讨论记录191

三、手术同意书192

四、麻醉同意书及麻醉记录193

五、手术记录195

六、术后首次病程记录195

七、输血、配血单197

第十二章　妇产科病历的规范书写197

第一节 妇产科病历规范书写的要求200

一、妇科病历的一般要求200

二、产科病历一般要求200

第二节 妇产科病历存在的问题及注意事项204

一、关于缩宫素或缩宫素的使用207

二、关于产后出血及晚期产后出血的病历记录及注意要点207

三、关于胎儿宫内窘迫207

四、关于病理诊断或病理报告问题207

五、关于麻醉的记录208

六、关于子宫、附件、淋巴等器官组织的切除问题208

七、关于新生儿的问题208

八、关于并发症的处理209

九、关于产前诊断的问题209

第十三章　儿科病历的规范书写209

第一节 儿科病历规范书写的要求211

一、病史部分的特点和书写要求211

二、体格检查的特点和书写要求211

第二节 儿科病历书写的注意事项213

一、病史采集214

二、体格检查215

三、其他注意事项215

第十四章　神经内科病历的规范书写217

第一节 神经内科病历书写的重点要求217

一、病史询问要点217

二、体格检查218

三、辅助检查221

第二节 神经内科病历书写的注意事项221

一、注意对主要症状的定性221

二、不要遗漏或者含混主要症状的有关病史资料222

三、病史记录注意保持患者原意222

四、注意在采集病史的过程中观察病人情况223

第十五章　传染科病历的规范书写224

第一节 传染科病历书写的重点要求224

一、一般项目224

二、病史224

三、体格检查225

四、辅助检查226

第二节 传染科病历书写的注意事项226

一、关于流行病学资料和对疾病的定性226

二、传染科病历要特别注意为病人保守隐私秘密227

第十六章 口腔科病历的规范书写229

第一节 口腔科病历规范书写的要求229

一、一般资料及病史229

二、一般体格检查230

三、专科检查231

第二节 口腔科病历存在的问题及注意事项235

一、口腔科病历作为伤害案件证据使用时容易出现的问题235

二、口腔科病历有关知情同意的问题236

第十七章　耳鼻咽喉科病历的规范书写237

第一节 耳鼻咽喉科病历书写的重点要求237

一、现病史237

二、既往史239

三、体格检查239

第二节 耳鼻喉科病历存在的问题及注意事项241

一、关于疾病诊断的病因定性问题241

二、会诊的问题241

第十八章　眼科病历的规范书写243

第一节 眼科病历规范书写的要求243

一、主诉243

二、病史243

三、体格检查246

四、眼部检查248

五、手术记录252

第二节 眼科病历存在的问题及注意事项254

一、案情简述254

二、病历材料254

三、鉴定检查所见257

四、分析说明257

第十九章　皮肤科病历的规范书写259

第一节 皮肤科病历规范书写的要求259

一、一般情况259

二、病史259

三、体格检查261

四、皮科检查261

五、实验室检查264

六、讨论266

七、诊疗计划266

八、病程记录266

九、出院总结267

十、随访267

第二节 皮肤科病历存在的问题及注意事项267

第二十章　精神科病历的规范书写269

第一节　精神科病历规范书写的要求269

一、病史269

二、体格检查270

三、精神检查270

四、对不合作患者的精神检查270

第二节 精神科病历存在的问题及注意事项271

一、对精神科患者权利的保护在病历中的体现272

二、与诊断和治疗有关的病历记载需注意问题274

第二十一章　护理病历的规范书写276

第一节 护理病历规范书写的要求276

一、体温单276

二、护理交班记录（病室报告本）278

三、护理记录280

四、医嘱单281

五、病程护理志284

六、手术护理记录284

第二节 护理病历存在的问题及注意事项286

一、体温单填写注意事项286

二、医嘱单书写注意事项286

三、病程护理志书写注意事项287

第二十二章　门诊、急诊病历的规范书写288

第一节 门诊、急诊病历规范书写的要求288

一、门诊、急诊病历制作、管理的法律规定288

二、门诊病历的书写要求290

三、急诊病历的书写要求292

四、门诊、急诊其他文件的书写要求294

五、一份简单的门（急）诊病历基本格式296

第二节 门诊、急诊病历存在的问题及注意事项297

一、必要项目的记载297

二、其他方面301

第二十三章　病历资料中的特殊法律问题304

第一节 知情同意权——由患者参与意见的病历资料305

一、知情同意权利的来源和含义305

二、知情同意的形式和内容308

三、知情同意权的履行主体及其方式310

第二节 要约与承诺——医患在病历资料中的约定312

第三节 隐私权——病历资料中患者私人信息的保护315

第四节 病历资料电子化、网络化的问题319

一、电子病案的概念319

二、电子病案的证据学问题320

三、电子病案的发展趋势321

后记323