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第一章 医院感染管理职责、制度1

第一节 医院感染管理职责1

一、医院感染管理委员会职责1

二、医院感染管理管理部门职责1

三、医院感染管理科主任职责2

四、医院感染管理专职人员职责3

五、医务处职责4

六、护理部职责4

七、后勤服务中心职责4

八、药剂科职责4

九、检验科职责5

十、兼职检验技师职责5

十一、各科室医院感染管理小组职责5

十二、各科室医院感染管理兼职医师职责6

十三、各科室医院感染管理兼职护士职责7

十四、各科室医务人员职责7

十五、医务人员医院感染管理职责8

第二节 医院感染管理制度与重点科室医院感染管理制度8

一、院内感染管理制度8

二、门诊护理工作制度9

三、病房护理管理制度10

四、手术室护理工作制度10

五、供应室工作制度11

六、差错事故管理制度12

七、母婴同室病房消毒隔离制度15

八、重症监护室（ICU、CCU）消毒隔离制度16

九、病房消毒隔离制度17

十、医院注射室消毒隔离制度18

十一、医院门、急诊消毒隔离制度18

十二、医院感染病例监测及报告制度20

十三、社区卫生服务中心差错事故防范制度及投诉调查制度21

十四、医疗固体废物集中回收制度22

十五、一次性使用无菌医疗用品的管理制度23

十六、洗衣房感染管理制度24

十七、医院污水处理感染管理制度24

十八、肠道门诊感染管理制度25

十九、特诊感染管理制度26

二十、放射科感染管理制度26

二十一、血库感染管理制度27

二十二、检验科感染管理制度27

二十三、治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度28

二十四、腔科感染管理制度29

二十五、血液净化室感染管理制度30

二十六、ICU感染管理制度30

二十七、产房、人流室、母婴室感染管理制度31

二十八、层流室管理制度32

二十九、手术室感染管理制度33

三十、内窥镜室感染管理制度34

三十一、消毒供应室感染管理制度34

三十二、门诊、急诊感染管理制度35

三十三、病房感染管理制度36

三十四、医院消毒灭菌药械管理制度37

三十五、医院消毒灭菌监测制度37

三十六、紫外线灯使用规定38

三十七、合理使用抗菌素生菌药物制度39

三十八、院内消毒隔离管理总则40

三十九、医院感染知识培训制度43

四十、医院感染报告制度44

四十一、医院感染流行或爆发趋势时控制措施（应急预案）44

四十二、医院感染管理专职人员工作重点45

四十三、医院感染监测制度46

四十四、血液净化室护理管理要求47

四十五、消毒灭菌药械的管理制度49

四十六、医院新建医疗用房和设施管理制度49

四十七、医务人员预防医院感染的职业卫生安全防护措施50

四十八、住院病人卫生处置制度51

四十九、医院感染管理委员会会议制度52

五十、卫生清扫制度52

五十一、热源反应登记报告制度53

五十二、病房医院感染管理制度53

五十三、感染性疾病科医院感染管理制度54

五十四、ICU病房医院感染管理制度55

五十五、血液净化室医院感染管理制度56

五十六、口腔科医院感染管理制度58

五十七、导管室医院感染管理制度59

五十八、高危新生儿室医院感染管理制60

五十九、妇产科门诊医院感染管理制度60

六十、针灸科医院感染管理制度61

六十一、营养室医院感染管理制度62

六十二、预防院内感染制度62

六十三、检验标本管理制度63

六十四、急诊检验制度63

六十五、传染病报告制度64

六十六、疫情管理制度65

六十七、传染病报告质量制度66

六十八、传染病疫情保密制度66

六十九、产房感染管理制度67

七十、母婴同室医院感染管理制度68

七十一、病历质量二级考核制度69

七十二、病情告知、谈话、签字制度70

七十三、病历书写制度71

七十四、病例讨论制度75

七十五、查房制度76

七十六、处方制度77

七十七、医嘱制度82

七十八、会诊和转诊制度82

七十九、值班及交接班制度83

八十、危重病人抢救制度84

八十一、首诊负责制85

八十二、缺陷、纠纷、事故登记报告制度85

八十三、医疗质量保证方案86

八十四、医疗安全制度86

第三节 医院感染预防及控制89

一、医院感染预防及控制制度89

二、医院感染散发的报告与控制制度89

三、医院感染爆发的报告与控制制度90

四、医院感染爆发预警方案91

五、消毒、隔离管理制度93

六、医院消毒、灭菌与隔离原则93

第四节 医疗废物管理98

一、医院废物管理制度98

二、临床科室医疗废物管理要求98

三、医疗废物分类目录99

四、医疗废物收集方法及管理要求100

五、医疗废物运送管理要求101

六、医疗废物暂存地点管理要求102

七、医疗废物暂存地点管理制度102

八、医疗废物暂存地点管理管理人员职责103

九、医疗废物管理监督部门职责要求103

十、医院发生医疗废物泄露和扩散时的紧急处理措施104

第二章 医院感染管理105

第一节 医院感染管理组织结构105

一、医院感染管理体系105

二、医院感染管理三级组织网络的职责与任务管理工作流程107

三、医院感染管理人员资质109

第二节 医院感染质量控制程序110

一、医院感染管理质量控制目标110

二、医院感染管理控制系统110

三、医院感染管理控制程序112

四、医院感染管理过程的策划115

五、医院感染标识管理116

六、医院环境分类及消毒灭菌效果监测要求117

七、医院感染管理常见不合格控制120

八、医院感染管理记录控制125

第三节 医院感染知识继续教育管理129

一、医院感染知识继续教育管理129

二、医院感染知识继续教育培训对象129

三、医院感染知识继续教育培训形式130

四、医院感染知识继续教育培训内容130

五、医院感染知识继续教育培训时间131

六、各级各类人员医院感染知识掌握范围131

七、医院感染知识继续教育管理流程134

第四节 抗菌药物管理134

一、抗菌药物临床应用管理规定135

二、抗菌药物临床应用的基本原则144

三、医院抗菌药物分级目录149

四、临床感染标本采集注意事项151

第三章 医院感染监测及管理155

第一节 医院感染监测网及控制程序156

一、医院感染监测网156

二、医院感染监测程序157

第二节 医院感染病例监测158

一、医院感染控制指标158

二、计算方法159

三、监测方法160

四、监测资料的应用161

五、医院感染病例管理161

第三节 医院环境卫生学监测162

一、医院消毒卫生标注的采样及检查方法163

二、医院消毒卫生标准165

三、医院环境卫生学监测控制程序166

第四节 常用化学消毒剂有效浓度的测定167

一、有效氯含量的测定168

二、有效碘含量的测定168

三、甲醛含量的测定169

四、戊二醛含量的测定170

五、环氧乙烷含量的测定170

六、消毒药剂管理流程171

第五节 一次性使用医疗用品的管理流程172

第四章 重点部门医院感染管理176

第一节 门诊、急诊的医院感染管理176

一、门诊的医院感染管理要求176

二、急诊室的医院感染管理要求177

三、治疗室、注射室的医院感染管理179

四、输液室的医院感染管理。181

五、换药室（处置室）的医院感染管理182

六、皮肤性病门诊的医院感染管理186

七、妇科门诊的医院感染管理187

第二节 病房医院感染管理188

一、普通病房的医院感染管理188

二、传染病房的医院感染管理189

三、重症监护病房的医院感染管理191

四、产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理192

第三节 手术室的医院感染管理198

一、手术室的建筑布局198

二、手术室消毒隔离与环境清洁198

三、手术人员的手和前臂的清洁与消毒199

四、手术人员的管理199

五、手术器械的消毒与灭菌199

第四节 中心供应室的医院感染管理202

一、中心供应室的医院感染管理202

二、手术器具压力蒸汽灭菌前的去污202

三、其他要求204

第五节 口腔科的医院感染管理206

第六节 内镜室的医院感染管理208

第七节 导管室的医院感染管理212

第八节 血液透析室的医院感染管理213

一、血液透析室（中心）的分区213

二、血液透析室的医院感染管理214

第九节 检验科的医院感染管理215

第十节 洗衣房的医院感染管理219

第五章 重大传染病医院感染管理221

第一节 传染性非典型肺炎的医院感染管理221

一、预防方法221

二、防治措施222

三、隔离223

四、消毒224

五、医务人员的个人防护226

六、“非典”病人及疑似病人的转运229

第二节 艾滋病的医院感染管理232

一、预防原则232

二、对艾滋病病人的监测和报告233

三、对新发现艾滋病病人的处理233

四、预防艾滋病的消毒隔离措施234

五、医务人员艾滋病病毒职业暴露应急预案234

第三节 禽流感的医院感染管理241

一、预防241

二、消毒242

三、禽流感职业暴露人员防护指导原则245

第四节 霍乱的医院感染管理248

一、防治对策248

二、防治措施249

第五节 传染病医院感染管理流程252

第六章 医院感染管理质量控制标准及考评细则269

一、普通病房医院感染管理质量控制标准及考核评价细则269

二、手术室医院感染管理质量控制标准及考核评价细则277

三、血液透析室医院感染管理质量控制标准及考核评价细则282

四、产房医院感染管理质量控制标准及考核评价细则285

五、急诊科医院感染管理质量控制标准及考核评价细则289

六、内镜室医院感染管理质量控制标准及考核评价细则296

第七章 医疗废物的管理300

一、医疗废物分类300

二、医疗废物安全管理301

三、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定302

四、医疗废物发生意外事故的应急预案305

五、医疗废物管理流程306

第八章 传染病医院消毒隔离知识及医护人员防护307

第一节 传染病医院的建筑要求307

一、医院的环境307

二、医院的交通条件307

三、医院的道路要求和分区307

第二节 医院的消毒309

一、定义309

二、分类309

三、常用化学消毒剂309

四、空气消毒310

五、地面和物体表面消毒311

第三节 隔离311

一、定义311

二、一般隔离制度312

三、隔离的分类及原则313

四、标准预防317

五、锐器损伤处理317

六、隔离技术318

附1 医疗废物管理条例324

附2 医院感染管理全员培训习题集335