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上篇 经皮冠状动脉介入治疗序3

1．引言6

1.1．方法学与证据审核6

1.2．编写委员会的组成6

1.3．文件审核与批准6

1.4．PCI：历史与演变6

2．冠状动脉血运重建治疗7

2.1．心脏团队对血运重建治疗的决策：建议9

2.2．血运重建治疗提高存活：建议9

2.3．血运重建治疗减轻症状：建议11

2.4．CABG与同期药物治疗11

2.5．PCI与药物治疗12

2.6．CABG与PCI12

2.6.1．CABG与血管球囊成形术或金属裸支架12

2.6.2．CABG与药物洗脱支架13

2.7．左主干病变14

2.7.1．左主干病变的CABG或PCI与药物治疗14

2.7.2．比较左主干病变PCI与CABG的研究14

2.7.3．左主干病变血运重建治疗的考虑14

2.8．前降支近段病变15

2.9．影响血运重建治疗的临床因素15

2.9.1．糖尿病15

2.9.2．慢性肾脏疾病15

2.9.3．血运重建治疗的实施16

2.9.4．左室收缩功能障碍16

2.9.5．既往CABG16

2.9.6．不稳定型心绞痛／非ST段抬高心肌梗死17

2.9.7．双联抗血小板治疗的依从性与支架血栓：建议17

2.10．经心肌激光血运重建治疗辅助CABG17

2.11．冠状动脉杂交血运重建治疗：建议17

3．PCI结果18

3.1．PCI成功的定义18

3.1.1．血管造影成功18

3.1.2．手术操作成功18

3.1.3．临床成功18

3.2．PCI后临床结果的预测因素19

3.3．PCI并发症19

4．术前21

4.1．对心导管室的要求21

4.1.1．装备21

4.1.2．人员21

4.1.3．“核对”措施21

4.2．伦理21

4.2.1．知情同意21

4.2.2．潜在利益冲突22

4.3．放射线安全性：建议22

4.4．对比剂诱导急性肾功能损伤：建议22

4.5．过敏反应：建议23

4.6．他汀治疗：建议24

4.7．出血风险：建议24

4.8．没有外科现场支持的医院进行PCI：建议24

5．手术27

5.1．血管径路：建议27

5.2．特殊临床情形时的PCI27

5.2.1．不稳定型心绞痛／非ST段抬高心肌梗死：建议27

5.2.2．ST段抬高心肌梗死28

5.2.2.1．ST段抬高心肌梗死的冠状动脉造影策略：建议28

5.2.2.2．梗死相关动脉的直接PCI：建议28

5.2.2.3．ST段抬高心肌梗死患者的延迟或择期PCI：建议30

5.2.3．心源性休克：建议31

5.2.3.1．心源性休克的术前评估31

5.2.4．非心脏外科手术前的血运重建治疗：建议31

5.3．冠状动脉支架：建议32

5.4．辅助诊断工具34

5.4.1．血流分数储备：建议34

5.4.2．血管内超声：建议34

5.4.3．光学相干层析成像35

5.5．辅助治疗工具35

5.5.1．冠状动脉斑块旋切术：建议35

5.5.2．血栓切吸术：建议35

5.5.3．激光血管成形术：建议35

5.5.4．切割球囊成形术：建议35

5.5.5．栓塞保护装置：建议36

5.6．经皮血流动力学支持装置：建议36

5.7．介入性药物治疗37

5.7.1．手术时的镇静37

5.7.2．口服抗血小板治疗：建议37

5.7.3．静脉抗血小板治疗：建议39

5.7.4．抗凝治疗40

5.7.4.1．PCI时非胃肠抗凝药物的应用：建议40

5.7.4.2．普通肝素：建议42

5.7.4.3．依诺肝素：建议42

5.7.4.4．比伐卢定和阿加曲班：建议42

5.7.4.5．磺达肝奎钠：建议43

5.7.5.无复流的药物治疗：建议43

5.8．特殊解剖时的PCI43

5.8.1．慢性闭塞性病变：建议43

5.8.2．静脉桥病变：建议44

5.8.3．分叉病变：建议44

5.8.4．主动脉-开口狭窄：建议45

5.8.5．钙化病变：建议45

5.9．特殊患者的PCI45

5.9.1．老年人45

5.9.2．糖尿病46

5.9.3．女性46

5.9.4．慢性肾脏疾病：建议46

5.9.5．心脏同种移植46

5.10．围手术期心肌梗死的评估：建议46

5.11．血管闭合装置：建议47

6．术后47

6.1．术后抗血小板治疗：建议47

6.1.1．质子泵抑制剂与抗血小板治疗：建议49

6.1.2．氯吡格雷的基因检测：建议50

6.1.3．血小板功能检测：建议50

6.2．支架血栓50

6.3．再狭窄：建议51

6.3.1．背景与发生率51

6.3.2．球囊血管成形术后再狭窄51

6.3.3．金属裸支架术后再狭窄52

6.3.4．药物洗脱支架后再狭窄52

6.4．临床随访52

6.4.1．运动试验：建议52

6.4.2．活动与重返工作53

6.4.3．心脏康复：建议53

6.5．二级预防53

7．质量与考核54

7.1．质量与考核：建议54

7.2．培训54

7.3．认证与认证的保持：建议54

7.4．术者和医院的能力与手术例数：建议54

参考文献56

附录84

补充资料87

下篇 外科冠状动脉旁路移植术序129

1．引言132

1.1．方法学与证据审核132

1.2．编写委员会的组成132

1.3．文件审核与批准132

2．手术132

2.1．术中132

2.1.1．麻醉：建议132

2.1.2．体外循环的应用134

2.1.3．不停跳CABG与传统停跳CABG135

2.1.4．桥血管：建议136

2.1.4.1．大隐静脉桥136

2.1.4.2．乳内动脉136

2.1.4.3．桡动脉、胃网膜动脉和腹壁下动脉137

2.1.5．心脏径路切口137

2.1.6．吻合技术137

2.1.7．术中经食道超声：建议138

2.1.8．心肌缺血预适应／处理：建议139

2.2．临床特殊情况140

2.2.1．急性心肌梗死患者的CABG：建议140

2.2.2．致命性室性心律失常：建议142

2.2.3．PCI失败后的急诊CABG：建议142

2.2.4．与其他心脏手术相关的CABG：建议143

3．冠状动脉疾病血运重建治疗143

3.1．心脏团队对血运重建治疗的决策：建议144

3.2．血运重建治疗提高存活：建议146

3.3．血运重建治疗减轻症状：建议147

3.4．CABG与同期药物治疗148

3.5．PCI与药物治疗148

3.6．CABG与PCI149

3.6.1．CABG与血管球囊成形术或金属裸支架149

3.6.2．CABG与药物洗脱支架149

3.7．左主干病变150

2.7.1．左主干病变的CABG或PCI与药物治疗150

3.7.2．比较左主干病变PCI与CABG的研究150

3.7.3．左主干病变血运重建治疗的考虑151

3.8．前降支近段病变151

3.9．影响血运重建治疗的临床因素152

3.9.1．糖尿病152

3.9.2．慢性肾脏疾病152

3.9.3．血运重建治疗的实施152

3.9.4．左室收缩功能障碍153

3.9.5．既往CABG153

3.9.6．不稳定型心绞痛／非ST段抬高心肌梗死153

3.9.7．双联抗血小板治疗的依从性与支架血栓：建议153

3.10．经心肌激光血运重建治疗辅助CABG154

3.11．冠状动脉杂交血运重建治疗：建议154

4．围手术期处理155

4.1．术前抗血小板治疗：建议155

4.2．术后抗血小板治疗：建议155

4.3．高脂血症的处理：建议156

4.3.1．他汀的应用时机与CABG结果157

4.3.1.1．围手术期他汀治疗的潜在不良作用157

4.4．激素的应用：建议157

4.4.1．控制血糖157

4.4.2．绝经后的激素治疗158

4.4.3．甲状腺功能减退症患者的CABG159

4.5．围手术期β-受体阻滞剂：建议159

4.6．血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：建议160

4.7．戒烟：建议160

4.8．情绪异常与心理：建议161

4.8.1．情绪异常与焦虑对CABG结果的影响162

4.8.2．对CABG抑郁患者的干预162

4.9．心脏康复：建议162

4.10．围手术期监测163

4.10.1．心电图监测：建议163

4.10.2．肺动脉插管：建议163

4.10.3．中枢神经系统的监测：建议163

5．CABG相关的发病率和死亡率：发生与预防164

5.1．心脏外科手术的公众报告：建议164

5.1.1．作为CABG质量评估的结果或手术例数：建议165

5.2．不良事件166

5.2.1．脑的不良结果166

5.2.1.1．卒中166

5.2.1.1.1．应用主动脉超声检查降低卒中发生率：建议166

5.2.1.1.2．在CABG患者术前颈动脉无创筛查的价值：建议167

5.2.1.2．谵妄168

5.2.1.3．术后认知功能障碍168

5.2.2．纵隔炎／围手术期感染：建议168

5.2.3．肾功能紊乱：建议170

5.2.4．围手术期心肌功能紊乱：建议171

5.2.4.1．输血：建议172

5.2.5．围手术期心律紊乱：建议172

5.2.6．围手术期出血／输血：建议172

6．特殊患者174

6.1．老年人174

6.2．女性174

6.3．糖尿病患者175

6.4．冠状动脉变异：建议176

6.5．慢性阻塞性肺疾病／呼吸功能不全患者：建议176

6.6．接受透析的末期肾脏疾病患者：建议177

6.7．同时合并心瓣膜疾病的患者：建议177

6.8．既往心脏手术的患者：建议177

6.8.1．再次CABG的适应证177

6.8.2．手术风险178

6.8.3．长期结果178

6.9．既往卒中患者178

6.10．外周动脉疾病患者178

7．经济问题179

7.1．CABG和PCI的成本效益研究179

7.1.1．CABG术和PCI术的成本效益之间的比较179

7.1.2．CABG与应用药物洗脱支架的PCI术180

8．将来的研究方向180

8.1．杂交CABG/PCI181

8.2．蛋白与基因治疗181

8.3．对下一代进行CABG教学：外科模拟器的应用181

参考文献182

补充资料218