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第一部分 书写规范3

第一章 总论3

第一节 基本概念3

第二节 病历的作用4

第三节 病历书写与打印病历的基本要求5

第四节 病历的发展趋势6

第二章 住院病历书写规范8

第一节 入院记录8

第二节 病程记录17

第三节出院记录22

第四节 死亡记录23

第五节 死亡病例讨论记录23

第六节 诊疗知情同意书23

第七节 医嘱26

第八节 辅助检查报告单27

第九节 病案首页内容及填写要求27

第十节 医学术语缩写规定30

第十一节 病历排序31

第三章 专项病历书写规范36

第一节 麻醉病历36

第二节 日间病历39

第三节门（急）诊病历43

第四节 急诊留抢／留观病历45

第五节 产科病历47

第六节 儿科病历50

第七节 精神科病历52

第四章 护理文书书写规范55

第一节 总则55

第二节 各类记录单的书写要求56

第五章 中医病历书写规范63

第一节 概述63

第二节 入院记录63

第三节 病程记录67

第四节 出院记录72

第五节 死亡记录72

第六节 死亡病例讨论记录72

第七节 医嘱73

第八节 辅助检查报告单73

第九节 住院病历排列顺序74

第十节门（急）诊病历75

第二部分 病历参考模板81

第六章 住院病历81

住院病案首页81

入院记录83

体格检查表85

首次病程记录86

疑难、危重病例讨论记录86

抢救记录87

术前讨论记录87

术前小结88

重大疑难手术审批记录单89

手术安全核查表90

手术风险评估表91

手术记录单92

术后首次病程兼谈话记录93

有创诊疗操作记录94

转科记录95

接科记录96

会诊记录97

阶段小结97

出院记录98

死亡记录99

死亡病例讨论记录100

授权书101

住院告知书（示例）103

手术知情同意书105

诊疗操作知情同意书107

有创操作安全核查表108

病危（重）告知书109

会诊单110

长期医嘱单111

临时医嘱单112

体温单（示例表）113

护理记录单（参照表）114

手术清点记录115

第七章 麻醉病历117

麻醉知情同意书117

麻醉前访视单119

麻醉记录单121

麻醉术后观察记录123

麻醉术后镇痛观察记录123

麻醉后恢复室记录单124

手术室外麻醉知情同意书125

手术室外麻醉注意事项126

手术室外麻醉小结单127

第八章 日间病历128

入出院记录128

入院／术前评估记录单129

出院评估记录单130

手术及术后首次病程记录131

日间诊疗病情记录单132

日间手术评估／交接记录单133

第九章 急诊留抢／留观病历135

急诊留抢／留观记录135

急诊留抢／留观病案首页137

第十章 产科病历139

产科门诊病历139

产科常规病历144

产科表格化病历157

第十一章 儿科病历（含新生儿病历）165

儿科住院病历165

体格检查记录167

体格检查记录（专科情况）168

新生儿住院病历169

第十二章 中医病历172

入院记录172

体格检查表173

出院记录174

死亡记录175

附录179

附录1浙江省日间病历书写规范（试行）179

附录2病案首页部分项目填写说明182

附录3住院病案首页数据填写质量规范（暂行）189

附录4住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）192

附录5住院病案首页必填项目列表195

附录6住院病案首页数据质量评分标准197

附录7医疗信息交流禁用的缩写、符号和计量名称的列表（ISMP，供参考）199

附录8病历书写常用英文参照201

附录9常用疼痛评估量表204

附录10常用营养风险筛查量表（成人、儿童）207

附录11常用功能评估筛查量表（Barthel评分量表）209

附录12常用心理评估量表（抑郁焦虑量表）211

附录13浙江省住院归档病历检查评分表（2014版）213

附录14浙江省中医医院住院病历质量检查评分表（2014版）220

附录15 浙江省门诊病历检查评分表226

附录16浙江省住院运行病历检查评分表227

附录17遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表229