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第1章 医院QSHE管理手册说明1

1.1 医院QSHE管理手册的适用范围1

1.2 医院QSHE管理手册编写参考标准1

1.3 医院QSHE管理手册的编写1

1.4 医院QSHE管理手册的日常管理、更改和换版1

第2章 医院QSHE管理组织机构和权责3

2.1 医院QSHE管理机构3

2.2 医院QSHE管理委员会及其分会组成4

2.3 医院QSHE管理权责5

第3章 医院QSHE管理计划7

3.1 计划的范围7

3.2 医院承诺7

3.3 管理措施7

3.4 管理方法8

3.5 管理目标8

3.6 管理信息的收集和报告8

3.7 管理的培训和指导8

3.8 风险评估和危险因素定期调查的职责9

3.9 相关及支持性的文件9

3.10 声明及授权9

第4章 事故事件管理程序10

4.1 程序适用范围10

4.2 责任人员10

4.3 基本概念10

4.4 一般事故事件的报告程序12

4.5 病人、探视人员事件报告程序12

4.6 学生事件报告程序12

4.7 个人物品丢失的事件报告程序13

4.8 暴力事件报告程序13

4.9 事故调查程序13

4.10 员工事件、职业暴露报告表及填写说明13

4.11 管理人员的事故事件调查报告表及填写说明15

4.12 事故调查程序17

4.13 医院管理人员事故调查培训管理程序19

第5章 风险管理基础和计划24

5.1 风险管理定义24

5.2 风险管理工具24

5.3 医院员工事故24

5.4 对风险管理人员要求24

5.5 风险管理计划25

第6章 风险管理程序27

6.1 目的27

6.2 适用范围27

6.3 风险管理程序政策27

6.4 保护医院的财产和声誉27

6.5 风险管理程序的范围28

6.6 资料管理29

6.7 减少事件发生率的措施30

6.8 事件报告和调查原则32

6.9 风险管理职责32

6.10 专业评审33

6.11 报告34

6.12 风险管理程序的责任部门34

6.13 风险管理程序的审批34

6.14 风险检查评估表34

6.15 与病人年龄相关风险控制38

6.16 病人诊治区域内移动电话使用控制38

6.17 禁烟管理程序38

6.18 医院探视管理39

6.19 员工更衣柜管理40

6.20 驾驶安全管理41

第7章 员工健康管理44

7.1 员工健康服务信息44

7.2 员工健康医疗档案管理44

7.3 员工体检管理45

7.4 员工职业伤害及疾病管理46

7.5 员工传染病管理47

7.6 传染病暴露报告指南49

7.7 员工传染病暴露的管理程序49

7.8 员工传染病暴露的工作任务限制50

7.9 员工结核病管理52

7.10 员工血液和体液暴露控制计划53

7.11 附录：员工健康管理的风险评估54

第8章 应急管理57

8.1 应急管理计划57

8.2 医院灾难计划：化学事故应急措施61

8.3 医院灾难计划：生物危险应急措施65

8.4 整体应急预案71

第9章 设备安全使用管理73

9.1 设备管理计划73

9.2 设备风险管理程序75

9.3 报告表格的类别78

9.4 设备培训信息表78

9.5 设备安全管理参考资料及查阅地点79

9.6 1类设备个人培训和能力确认记录填写说明80

9.7 2类设备个人培训和能力确认记录填写说明81

9.8 设备培训和能力考核记录（1类设备）82

9.9 设备培训和能力考核记录（2类设备）83

9.10 设备使用能力评估（月）83

9.11 设备使用能力评估表（月）填写说明83

9.12 设备使用能力评估示范84

9.13 设备能力评估表（月）类别选择85

9.14 疑似设备滥用85

9.15 疑似操作人员错误86

9.16 设备使用能力（月）评估表的报告流程87

9.17 设备培训文件管理87

9.18 各类设备表范例87

9.19 特殊设备分类决策流程88

9.20 医疗器械及设备安全管理制度88

9.21 医疗器械及设备吊扣管理89

9.22 设备风险分类流程90

9.23 病人自备医疗设备和电子器具使用管理91

第10章 消防安全管理93

10.1 消防安全管理计划93

10.2 临时消防安全措施95

10.3 消防训练评估98

10.4 火警管理100

10.5 消防安全材料采购管理102

10.6 医院建设需要遵守的消防法规102

第11章 化学物质安全管理103

11.1 危险化学物质沟通计划103

11.2 化学健康计划105

11.3 危险药物管理108

11.4 戊二醛暴露管理计划115

11.5 甲醛暴露管理计划116

11.6 环氧乙烷暴露管理计划116

11.7 化学通风柜管理程序116

第12章 危险物质、废物管理计划121

12.1 危险物质、废物管理计划121

12.2 危险物质、废物管理目标概述123

12.3 危险废物和混合废物处理126

12.4 化学物质溅洒管理程序128

12.5 水银溅洒和环氧乙烷泄漏处理程序128

12.6 化疗制剂（细胞毒性药物）溅洒处理程序129

12.7 放射物质溅洒处理程序129

12.8 危险物质运输管理130

第13章 个人防护装备管理计划132

13.1 医院岗位危险及防护装备评估132

13.2 呼吸面罩防护管理133

13.3 动力性空气纯化呼吸面罩管理138

13.4 听力保护管理计划141

第14章 感染预防和控制143

14.1 感染预防和控制管理计划143

14.2 感染控制委员会146

14.3 医院感染控制措施147

14.4 感染控制标准和基于传染方式的预防措施149

14.5 手卫生管理154

14.6 法定报告传染病管理156

14.7 传染病紧急应对管理157

14.8 医院感染暴发调查159

14.9 医院批准的消毒剂管理161

14.10 洗涤管理程序161

14.11 病房感染控制程序162

14.12 与医院基建有关的院内感染控制163

14.13 基建项目感染控制风险评估164

14.14 病人自带食物管理167

14.15 结核暴露控制计划168

14.16 传染性非典型肺炎防治管理176

14.17 其他传染病暴露控制计划（略）177

14.18 动物探视管理177

14.19 血源性病原体暴露控制计划177

14.20 医院生物恐怖事件预案183

14.21 生物恐怖炭疽杆菌生物资料192

14.22 生物恐怖肉毒杆菌生物资料195

第15章 放射安全管理198

15.1 放射安全紧急事件处理程序198

15.2 放射安全管理组织及职责199

15.3 放射性物质使用管理程序201

15.4 临床应用放射性物质的培训和经验标准218

第16章 有关设备维修维护的安全管理229

16.1 能量风险控制229

16.2 拆除加锁装置警示标记装置记录233

16.3 医院加锁装置警示标记管理程序234

16.4 医院限制区域进入管理计划235

16.5 进入限制空间的培训238

16.6 医院对合同方的安全管理239

16.7 医院跌落保护管理计划244

第17章 安保管理258

17.1 安保管理计划258

17.2 婴儿、儿童拐骗预防计划259

17.3 人质事件262

17.4 炸弹威胁处理程序264

17.5 工作场所暴力预防265

17.6 凶器的控制270

17.7 可疑包裹及信件处理程序271

第18章 医院公共设施管理273

18.1 医院公共设施系统管理计划273

18.2 设施故障管理职责276

第19章 医院基建工作感染控制278

19.1 医院基建工作感染控制指南278

19.2 医院基建感染控制危险评估279