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上篇 医疗保险理论1

第一章 医疗保险概述1

第一节 风险与保险1

一、风险的概念及特点1

二、保险概念9

第二节 医疗保险13

一、疾病风险的概念及特点13

二、医疗保险的概念及基本特点14

三、在我国开展医疗保险的意义及作用16

第二章 医疗保险的供给与需求21

第一节 医疗保险系统21

一、医疗保险系统及其形成21

二、医疗保险系统中各方之间的关系及作用24

第二节 医疗保险的供给与需求26

一、医疗保险需求与供给的概念27

二、医疗保险需求的影响因素28

三、医疗保险供给的影响因素31

四、医疗保险供给与需求的平衡33

第三节 医疗保险对医疗服务需求与供给的影响34

一、医疗费用分担方式对医疗服务需求的影响36

二、医疗费用支付方式对医疗服务供给的影响38

第三章 医疗保险模式41

第一节 国家(政府)医疗保险模式41

一、国家医疗保险的内容及特点41

二、国家医疗保险模式举例43

第二节 社会医疗保险模式46

一、社会医疗保险的内容及特点46

二、社会医疗保险模式举例48

第三节 商业医疗保险模式51

一、商业医疗保险的内容及特点51

二、商业性医疗保险模式举例52

第四节 储蓄医疗保险模式54

一、储蓄医疗保险的内容及特点54

二、储蓄医疗保险模式举例55

第五节 中国现行的医疗保险模式59

一、中国城市职工医疗保障制度的建立、发展与问题59

二、城市职工医疗保障制度改革回顾61

三、医疗保险试点内容64

四、下一步医疗保险制度改革的总体思路74

附：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定78

一、改革的任务和原则78

二、覆盖范围和缴费方法78

三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户79

四、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制79

五、加强医疗服务管理80

六、妥善解决有关人员的医疗待遇81

七、加强组织领导82

第四章 医疗保险组织与管理体制83

第一节 医疗保险机构83

一、医疗保险机构的概念、作用和性质83

二、医疗保险机构的分类84

三、医疗保险机构的任务85

四、医疗保险机构的组织形式87

五、医疗保险机构的管理原则91

第二节 医疗保险管理体制的几种模式及其发展趋势91

一、医疗保险管理体制的主要模式91

二、医疗保险管理体制的发展趋势94

第三节 我国现行的医疗保险管理体制及其改革95

一、我国传统的医疗保险管理体制95

三、我国医疗保险管理体制改革的实践96

二、我国医疗保险管理体制改革的方向和目标96

第五章 医疗保险范围与基本医疗界定99

第一节 概述99

一、医疗保险的目的与医疗保险范围99

二、卫生服务与医疗保险范围101

三、医疗保险范围发展的影响因素103

第二节 医疗保险范围确定105

一、医疗保险范围确定的原则105

二、医疗保险范围确定的方法107

第三节 我国基本医疗保险范围界定的思路112

一、我国基本医疗界定应遵循的主要原则113

二、基本医疗界定方法114

第四节 有关国家医疗保险范围的介绍118

下篇 医疗保险的技术与方法123

第六章 医疗保险费测算123

第一节 医疗保险费测算的基本概念123

一、大数定律及保险学的意义123

二、保险费测算的基本原则124

三、医疗保险费测算的主要内容125

第二节 人均医疗补偿费的测算127

一、测算方法127

二、门诊、住院基线数据的搜集128

三、保险因子测算129

四、增加系数的测算132

五、医药费补偿比的测算134

一、储备金(第一附加金)的测算135

第三节 附加保费的测算135

二、保险运营费(第二附加金)的测算137

第四节 我国职工医疗保健制度改革方案的资金测算137

一、职工医疗保障制度的覆盖范围138

二、职工医疗保障制度的资金的来源138

三、职工医疗保障制度资金的测算依据139

四、职工医疗保障制度资金测算所需基本数据140

五、职工医疗保障制度资金测算基本公式141

六、离退休人员、老红军医疗费用测算方法141

第七章 医疗保险费用的控制143

第一节 医疗保险费用的影响因素143

一、医疗保险费用的概念及构成143

二、医疗保险费用控制的概念144

三、影响医疗费水平的主要因素146

第二节 控制医疗保险费用的主要途径152

一、政府152

二、医疗保险机构155

第八章 医疗保险的偿付159

第一节 概述159

一、医疗保险中的医疗服务交换关系159

二、医疗保险偿付方式与医疗保险范围的关系160

三、医疗保险费用偿付的作用161

第二节 医疗保险偿付的分类163

第三节 医疗保险主要的偿付方法165

一、被保险方偿付方式165

二、保险人对医疗服务提供者的费用偿付167

三、主要付费方式的介绍170

第九章 医疗保险评价173

第一节 医疗保险评价的基本概念173

一、医疗保险评价的基本程序173

二、医疗保险评价的标准175

三、医疗保险评价指标178

四、医疗保险评价方法182

二、评价的主要内容184

第二节 我国职工医疗保险改革评价实例184

一、背景184

三、评价结果185

附表193

附录 药品经济学简介209

第一节 药品经济学概述209

一、药品经济学在医疗保险中的作用209

二、药品经济学基本概念210

三、药品经济学分析方法211

四、药品经济学分析步骤214

第二节 药品的经济学评价215

一、药品经济学中的成本分析215

二、成本最小化分析220

三、成本效果分析221

四、成本效用分析223

五、增量成本效果或效用分析225

六、成本效益分析225