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第一部分 用药错误3

案例分析篇3

案例1 用药错误——输液药物错误之一4

案例2 用药错误——输液药物错误之二6

案例3 用药错误——输液药物错误之三8

案例4 用药错误——输液药物错误之四10

案例5 用药错误——输液药物错误之五12

案例6 用药错误——输血错误14

案例7 用药错误——注射药物错误16

案例8 用药错误——口服药错误18

案例9 用药错误——剂量错误之一20

案例10 用药错误——剂量错误之二22

案例11 用药错误——剂量错误之三24

案例12 用药错误——剂量错误之四26

案例13 用药错误——口服药物剂量错误28

案例14 用药错误——给药速度错误30

案例15 用药错误——患者之间用药错误之一32

案例16 用药错误——患者之间用药错误之二34

案例17 用药错误——患者之间用药错误之三36

案例18 用药错误——患者之间用药错误之四38

案例19 用药错误——患者之间用药错误之五40

案例20 用药错误——患者之间用药错误之六42

案例21 用药错误——途径错误44

案例22 用药错误——药物用法错误46

案例23 用药错误——临时医嘱重复执行48

案例24 用药错误——长期医嘱漏执行50

案例25 用药错误——贵重药物延迟输注52

管理篇55

第二部分 采血错误61

案例分析篇61

案例1 采血错误——采血部位错误62

案例2 采血错误——漏采血标本64

案例3 采血错误——试管错误66

案例4 采血错误——执行医嘱错误68

案例5 采血错误——患者错误之一70

案例6 采血错误——患者错误之二72

案例7 采血错误——漏开化验单74

管理篇77

第三部分 非计划性拔管83

案例分析篇83

案例1 非计划性拔管——胃管脱出84

案例2 非计划性拔管——胸腔引流管脱出86

案例3 非计划性拔管——尿管脱出之一88

案例4 非计划性拔管——尿管脱出之二90

案例5 非计划性拔管——尿管拔出之一92

案例6 非计划性拔管——尿管拔出之二94

案例7 非计划性拔管——PICC脱出之一96

案例8 非计划性拔管——PICC脱出之二98

案例9 非计划性拔管——气管插管部分脱出100

案例10 非计划性拔管——胸腔引流管脱出102

案例11 非计划性拔管——胃管拔出104

管理篇107

第四部分 管道堵塞113

案例分析篇113

案例1 管道堵塞——食道癌术后留置的胃管堵塞114

案例2 管道堵塞——PICC堵塞116

管理篇119

第五部分 跌倒与坠床125

案例分析篇125

案例1 跌倒——患者独自外出126

案例2 跌倒——功能锻炼休息时128

案例3 跌倒——开门时未扶稳跌倒130

案例4 跌倒——如厕跌倒之一132

案例5 跌倒——如厕跌倒之二134

案例6 跌倒——如厕跌倒之三136

案例7 跌倒——踩水滑倒138

案例8 跌倒——晕倒140

案例9 跌倒——下床时跌倒142

案例10 坠床144

管理篇147

第六部分 压疮153

案例分析篇153

案例1 压疮——左侧臀部压疮154

案例2 压疮——骶尾部压疮之一156

案例3 压疮——骶尾部压疮之二158

案例4 压疮——监护导联线导致瘀斑160

管理篇163

第七部分 液体外渗169

案例分析篇169

案例1 液体外渗——化疗药物外渗170

案例2 液体外渗——静脉切开穿刺处液体外渗172

管理篇175

第八部分 其他191

案例分析篇191

案例1 交接班不清192

案例2 静脉输液部位错误194

案例3 治疗遗漏196

案例4 输注抗生素时发现未做皮试198

案例5 口腔护理时棉球被吞咽200

案例6 吸氧医嘱未执行202

案例7 护士首问负责及沟通不到位204

案例8 核查重复检验医嘱不到位206

案例9 患者自行倾倒胸腔闭式引流瓶内的液体208

案例10 发放尿管错误210

案例11 输注完血管活性药物后封管导致血压骤升212

案例12 灌肠液配置错误214

案例13 烫伤216

案例14 腹部切口理疗导致皮肤出现水疱218

附录222

护理不良事件报告表（空表）222

护理不良事件上报考核反馈表（空表）224

护理不良事件的分级标准225