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第一章 病案管理学概论1

第一节 病案与病案管理的命名和定义1

一、病案的定义1

二、病案管理与病案信息管理的定义2

第二节 病案信息管理工作的基本范畴和作用2

一、病案信息管理工作的基本范畴2

二、病案信息的作用6

三、各类人员与病案信息8

第三节 病案信息管理发展的历史回顾9

一、中国病案与病案管理发展回顾9

二、外国病案与病案管理发展回顾10

第四节 病案信息管理的发展趋势11

第五节 病案信息管理教育与学术组织12

一、病案信息管理教育12

二、病案信息管理学术组织13

第二章 病案管理部门的组织与职责16

第一节 病案科室的设置16

一、机构设置与领导体制16

二、病案科工作环境及条件17

第二节 病案科室的职责与功能18

第三节 病案科的人员编制19

一、病案信息管理人员的配备19

二、对病案管理人员任职资格的要求19

第四节 病案科的设备21

一、病案科的一般设备和硬件配置21

二、病案科需要的基本软件配置22

三、其他设备23

第五节 病案科室管理实施方法23

一、病案科室的计划23

二、病案科室负责人对计划的落实23

三、工作设计24

四、工作手册26

五、病案科的改革与发展30

六、开发人才资源30

七、加强指导31

八、控制好各个环节31

九、及时解决问题31

第六节 病案委员会的组织和任务32

一、病案委员会的组织32

二、病案委员会的职责32

第七节 病案信息管理的人文教育33

第三章 病案基础管理34

第一节 患者姓名索引34

一、患者姓名索引的内容34

二、患者姓名索引的作用35

三、建立患者姓名索引的流程35

四、患者姓名索引的排列方法35

五、患者姓名索引卡的一般排列规则38

第二节 病案的编号38

一、病案编号系统39

二、病案编号的类型40

三、病案编号的分派41

四、号码分派的控制42

五、病案管理系统43

第三节 病案的归档44

一、病案归档系统的种类44

二、归档系统的转换48

三、归档工作要求48

第四节 病案的供应49

一、病案供应工作的原则49

二、病案供应的种类49

第五节 病案的控制和示踪系统52

一、病案控制系统52

二、病案借阅的控制57

三、病案借调（阅）的管理58

四、病案摘阅的管理58

五、病案的其他控制方法59

第六节 病案的保存与保护60

一、病案的保存60

二、活动与不活动病案61

三、病案的保存方法61

四、关于病案的销毁62

五、保护病案的意义63

六、病案库房的建筑要求63

七、病案库房的防护措施64

八、对缩微胶片和光盘病案的保护67

九、病案的修复68

第四章 门（急）诊挂号与病案信息管理70

第一节 门（急）诊挂号工作的组织管理70

一、挂号处的归属70

二、挂号处的基本任务71

三、挂号处与其他科室的关系71

四、挂号工作的性质71

五、挂号工作管理72

第二节 医师出诊管理73

一、医师出诊管理73

二、医师停诊管理74

第三节 计算机挂号系统74

一、计算机挂号系统的作用74

二、计算机挂号系统的功能75

三、计算机挂号系统的功能模块75

四、计算机系统处理门（急）诊医师出诊的操作流程76

第四节 挂号操作流程77

一、影响挂号操作的因素77

二、挂号类型77

三、挂号方法77

四、几种预约挂号方式的比较78

五、建立就诊卡79

第五节 挂号信息的利用81

一、患者信息81

二、挂号员信息82

三、医师工作量信息82

四、财务信息82

五、信息资源共享83

第六节 门（急）诊病案信息管理84

一、门（急）诊病案的建立84

二、门（急）诊病案的形成86

三、门（急）诊病案的收集、整理和保管86

四、门（急）诊病案的利用87

第七节 门（急）诊检查、检验报告的管理88

一、门（急）诊检查、检验报告管理的意义88

二、门（急）诊检查、检验报告管理的任务89

三、门（急）诊检查、检验报告管理的原则89

四、门（急）诊检查、检验报告管理的要求89

五、门（急）诊检查、检验报告的查询90

第五章 住院病案管理91

第一节 住院病案的登记与管理91

一、住院病案登记工作的概念及意义91

二、住院病案登记的要点91

三、住院病案登记的种类92

第二节 病案内容排列94

一、住院病案的形成94

二、病案的排列方式95

三、出院病案排列次序98

第三节 住院病案信息的收集与整理100

一、住院病案信息的基本内容100

二、出院病案的回收101

三、出院病案的整理101

四、各种检查、检验报告的管理103

第四节 住院病案的编目与检索105

一、疾病分类与手术操作分类索引105

二、医师索引107

三、患者职业索引108

四、患者来源索引108

第五节 随诊管理108

一、概述108

二、随诊工作的种类109

三、随诊方法110

四、随诊的方式112

五、随诊的组织工作118

六、随诊资料的应用119

第六章 医疗表格设计与管理122

第一节 病案表格122

一、表格的一般概念及定义122

二、表格的功能122

三、表格的类型及作用123

四、表格的作用124

第二节 表格的设计125

一、表格设计前的要求125

二、表格的布局125

三、设计新表格前应注意的问题126

四、设计表格的一般规则126

五、表格的技术处理127

第三节 表格的管理129

一、委员会的组成129

二、委员会的作用129

第七章 病案质量管理130

第一节 病案质量管理概述130

第二节 病案质量管理的任务131

一、制定病案质量目标和质量标准131

二、进行全员病案质量教育131

三、完善各项规章制度131

四、建立指标体系和评估系统132

五、定期总结、反馈132

第三节 病案质量管理的内容132

一、病案书写质量管理的目的132

二、病历书写质量管理的内容133

三、临床路径实施中的病案质量管理135

四、病历质量四级管理136

第四节 病案信息专业技术环节质量评估及监控指标136

一、病案号管理要求136

二、入院登记工作质量要求137

三、出院整理、装订工作质量要求137

四、编码工作质量要求137

五、归档工作质量要求137

六、供应工作质量要求137

七、病案示踪系统质量要求137

八、病案复印工作质量要求137

九、医疗统计工作质量要求137

十、门诊病案工作主要监控指标138

第五节 病案质量管理方法138

一、全面质量管理138

二、6西格玛管理140

三、“零缺陷”管理141

四、ISO9000相关知识142

第六节 电子病历质量管理144

一、电子病历书写要求144

二、电子病历修改144

三、电子病历质量控制144

第七节 病案质量管理的发展趋势145

一、《病历书写基本规范》对病案质量管理的影响145

二、《电子病历基本规范（试行）》对病案质量管理的影响146

三、《中华人民共和国侵权责任法》对病案质量管理的影响146

四、卫生部《112病种临床路径》对病案质量管理的影响146

五、医院评审标准对病案质量管理的影响147

第八章 病案统计概述151

第一节 医院统计工作的特点和任务151

一、医院统计工作的特点151

二、医院统计的任务152

第二节 医院统计工作的职责、范围、要求153

一、医院统计工作职责153

二、医院统计工作范围155

三、医院统计基本要求155

第三节 医院统计指标的收集和整理157

一、收集资料157

二、整理资料158

第四节 病案统计指标的计算和公式159

一、门诊统计指标159

二、住院统计指标161

三、医疗质量统计指标165

四、手术统计指标166

五、医技统计指标167

六、疾病统计指标169

第五节 统计资料的利用及分析170

一、医院工作的单指标分析171

二、医院工作效益的综合评价174

第九章 社区病案管理175

第一节 社区卫生服务概述175

一、社区卫生服务的概念和特征175

二、社区卫生服务的主要特点176

三、社区卫生服务的主要功能177

四、社区卫生服务的发展现状178

第二节 社区病案（健康档案）系统179

一、社区病案（健康档案）系统的概念179

二、建立社区病案（健康档案）系统的意义179

三、社区病案（健康档案）系统180

四、社区病案（健康档案）管理方法182

五、社区病案管理规定与制度185

六、社区病案管理质量监控186

七、社区病案（健康档案）的建立188

第十章 病案与医疗保险191

第一节 概述191

一、保险的概念191

二、医疗保险的概念191

三、医疗保险的分类192

四、医疗保险的基本属性193

五、医疗保险的原则194

第二节 基本医疗保险195

一、基本医疗保险的概念195

二、基本医疗保险的基本原则195

三、基本医疗保险的操作范围196

第三节 其他医疗保险196

一、其他医疗保险的概念196

二、其他医疗保险和基本医疗保险的区别196

三、其他医疗保险的种类197

第四节 医疗保险费用的支付与控制199

一、被保险方的支付方式199

二、医疗保险供方的费用支付方式199

第五节 病案在医疗保险中的作用200

一、病案信息是医疗保险参保、费用支付和理赔的重要依据200

二、医疗保险机构的正常运营依赖病案信息的有效利用201

三、病案信息是促进医疗保险制度改革、发展、完善的坚实基础201

四、加强病案质量控制为医疗保险提供高质量信息202

第十一章 疾病分类与手术操作分类203

第一节 疾病分类概述203

一、疾病分类的概念203

二、国际疾病分类的概念和内容206

三、国际疾病分类的任务和意义207

四、国际疾病分类的发展历史210

五、我国开展疾病分类工作的概况211

第二节 国际疾病分类的基础知识211

一、ICD-10的结构211

二、ICD-10中的专用术语、符号与缩略语215

三、编码的查找方法220

四、基本编码规则223

第三节 国际疾病分类各章的指导内容225

一、某些传染病和寄生虫病（A00～B99）225

二、肿瘤（C00～D48）227

三、血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患（D50～D89）233

四、内分泌、营养和代谢疾病（E00～E90）234

五、精神和行为障碍（F00～F99）235

六、神经系统疾病（G00～G99）236

七、眼和附器疾病（H00～H59）237

八、耳和乳突疾病（H60～H95）237

九、循环系统疾病（I00～I99）238

十、呼吸系统疾病（J00～J99）241

十一、消化系统疾病（K00～K93）242

十二、皮肤和皮下组织疾病（L00～L99）243

十三、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00～M99）244

十四、泌尿生殖系统疾病（N00～N99）246

十五、妊娠、分娩和产褥期（O00～O99）248

十六、起源于围生期的某些情况（P00～P96）250

十七、先天性畸形、变形和染色体异常（Q00～Q99）251

十八、症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00～R99）251

十九、损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00～T98）252

二十、疾病和死亡的外因（V01～Y98）256

二十一、影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00～Z99）258

二十二、用于特殊目的的编码（U00～U99）259

二十三、主要诊断的选择259

第四节 手术操作分类概述264

一、手术操作分类的概念、任务和意义264

二、手术操作分类的发展史265

三、手术操作分类ICD-9-CM-3266

第五节 ICD-9-CM-3的基础知识269

一、ICD-9-CM-3的结构269

二、ICD-9-CM-3的术语、符号及缩略语271

三、编码的查找方法272

第六节 ICD-9-CM-3各章的指导内容276

一、操作和介入，不能分类于他处（第一章 00）276

二、神经系统手术（第二章 01～05）279

三、内分泌系统手术（第三章 06～07）280

四、眼部手术（第四章 08～16）280

五、耳部手术（第五章 18～20）283

六、鼻、口、咽部手术（第六章 21～29）283

七、呼吸系统手术（第七章 30～34）284

八、心血管系统手术（第八章 35～39）285

九、造血和淋巴系统手术（第九章 40～41）286

十、消化系统手术（第十章 42～54）287

十一、泌尿系统手术（第十一章 55～59）289

十二、男性生殖器官手术（第十二章 60～64）290

十三、女性生殖器官手术（第十三章 65～71）291

十四、产科操作（第十四章 72～75）292

十五、肌肉骨骼系统手术（第十五章 76～84）293

十六、体被系统手术（第十六章 85～86）294

十七、其他诊断性和治疗性操作（第十七章 87～99）295

十八、主要手术操作的选择296

第十二章 现代化设备在病案管理中的应用298

第一节 信息采集298

一、PDA个人数码助理298

二、听打系统299

三、语音识别技术299

四、条形码技术300

五、智能卡300

六、手写板301

第二节 信息存储301

一、缩微技术301

二、光盘存储技术302

第三节 信息传递303

一、轨道式物流传输系统303

二、计算机网络传输系统304

第四节 信息服务304

一、为患者提供信息服务304

二、为医院提供信息服务306

三、信息发掘307

第十三章 电子病历308

一、电子病案的发展阶段308

二、电子病案的管理与应用311

三、病历信息安全保障318

四、病历质量管理319

第十四章 病案与法律法规322

第一节 法的概念322

一、定义322

二、法的特征322

三、法的制定322

四、立法的基本原则323

五、立法的程序323

六、法律关系323

七、法律责任判定323

第二节 病案在法律中的作用323

一、病案的法律作用和任务323

二、保护病案的法律目的324

三、病案与医疗纠纷、医疗事故324

第三节 病案资料的保密与患者的隐私325

一、病案的使用权限325

二、病案的保密326

三、患者的隐私和隐私权327

第四节 医疗知情同意328

第十五章 病案信息的开发利用330

第一节 病案信息概要330

一、病案信息的形成330

二、病案信息的分类331

三、病案信息的特点331

第二节 数据挖掘基础332

一、数据挖掘概念332

二、数据挖掘基本流程332

三、数据挖掘应用举例333

第三节 病案信息开发利用334

一、挂号信息的开发利用334

二、病案首页信息的开发利用334

三、患者用药信息的开发利用336

四、患者费用信息的开发利用337

第十六章 疾病与死亡报告制度338

第一节 死亡报告制度338

一、概论338

二、死因统计的意义338

三、死亡医学证明书用途339

四、死亡医学证明书的填写范围339

五、死亡医学证明书的填写要求340

六、死亡报告制度的监测与管理348

七、死亡医学证明书质量监控标准349

八、死亡医学资料日常保管349

九、孕产妇、围生儿及5岁以下儿童死亡报告制度350

第二节 新生儿报告制度355

一、新生儿出生登记制度355

二、新生儿出生缺陷报告制度356

第三节 传染病报告制度360

一、需要报告的传染病种类360

二、传染病报告卡填报要求360

三、报告程序与方式361

四、报告时限361

五、报告数据管理361

六、资料保存362

七、信息系统安全管理362

八、考核与评估362

九、传染病疫情自查及迟漏报检查362

第四节 其他病例报告制度363

一、精神疾病报告制度363

二、肿瘤登记资料上报制度364

参考文献366