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第一章毛细血管的结构和功能1

一、毛细血管的概念1

二、毛细血管的结构和功能2

（一）内皮细胞的结构和功能2

1．内皮细胞的基本结构2

2．内皮细胞的基本功能4

（二）基底膜的结构和功能6

1．基底膜的结构7

2．基底膜的功能7

（三）周细胞的结构和功能8

1．周细胞的结构8

2．周细胞的主要功能8

3．周细胞功能调节的信号传导9

三、毛细血管的分类9

（一）连续型毛细血管10

（二）有孔（有窗）型毛细血管10

（三）窦（有洞）型毛细血管11

四、毛细血管的细胞结构与血管通透性的关系11

（一）内皮细胞的连接与通透性的关系11

1．内皮细胞间的紧密连接12

2．内皮细胞间的附着连接14

3．内皮细胞与基底膜间的黏附连接15

（二）内皮细胞骨架蛋白的改变与通透性的关系17

（三）内皮细胞膜的其他结构与微血管通透性的关系18

1．水通道蛋白18

2．糖蛋白受体18

3．阴离子屏障18

（四）内皮细胞的异质性与不同器官血管通透性的差异18

1．内皮细胞异质性的原因19

2．微静脉内皮细胞异质性的表现及其与通透性的关系20

五、毛细血管与微循环20

（一）微循环的组成21

1．管道21

2．血液22

3．组织液39

4．淋巴液42

5．微循环动态43

（二）微循环的功能44

1．物质交换的场所44

2．调节血流和血量47

（三）微循环障碍47

第二章毛细血管渗漏综合征的病因及发病机制53

一、影响因素53

（一）微血管静水压54

（二）微血管通透性54

1．引起血管通透性变化的主要因素55

2．参与调节内皮屏障功能的内皮细胞受体58

3．参与调节内皮屏障功能的信号通路60

（三）血浆胶体渗透压67

1．血浆胶体渗透压的生理作用67

2．影响血浆胶体渗透压的因素68

（四）淋巴回流70

1．淋巴液回流的途径70

2．淋巴回流的功能70

3．影响淋巴回流的因素71

二、毛细血管渗漏综合征的发生过程72

（一）血流动力学改变72

（二）血管通透性增大73

（三）白细胞渗出75

1．边集75

2．黏着75

3．游出和趋化作用77

（四）白细胞在炎症灶发挥作用78

1．吞噬作用78

2．免疫作用80

3．组织损伤作用80

三、毛细血管渗漏综合征的病因及发病机制80

（一）脓毒症引发的毛细血管渗漏综合征80

1．血细胞流变学变化与脓毒症毛细血管渗漏综合征81

2．炎症与脓毒症毛细血管渗漏综合征88

3．凝血-纤溶系统紊乱与脓毒症毛细血管渗漏综合征91

4．脓毒症毛细血管渗漏综合征时炎症反应与凝血活化的交叉反应92

（二）弥散性血管内凝血引发的毛细血管渗漏综合征93

1．弥散性血管内凝血的病因93

2．弥散性血管内凝血的发病机制94

3．弥散性血管内凝血发生发展的影响因素99

【案例1】坏死性淋巴结炎并发金葡菌脓毒症DIC100

（三）体外循环引发的毛细血管渗漏综合征104

1．体外循环对血管内皮细胞屏障功能的影响105

2．体外循环对血管内皮细胞凝血功能的影响108

3．体外循环对内皮细胞免疫学功能的影响110

（四）急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征引发的毛细血管渗漏综合征115

1．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征时肺毛细血管内皮细胞的形态结构和功能的改变116

2．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征时肺毛细血管内皮细胞损伤的机理117

3．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征时肺毛细血管内皮细胞损伤的影响121

【案例2】创伤性湿肺处理“三多三少”123

（五）休克引发的毛细血管渗漏综合征124

1．低血容量性休克124

2．血流分布异常性休克131

【案例3】马血清过敏引起全身性毛细血管渗漏135

3．阻塞性休克135

4．心源性休克135

（六）急性胰腺炎引发的毛细血管渗漏综合征136

1．微血管痉挛136

2．组织血液灌流状况的变化和缺血后再灌注137

3．白细胞-内皮细胞的相互作用137

4．微血管通透性的改变137

5．血液流变学的变化138

【案例4】重症胰腺炎合并毛细血管渗漏综合征138

（七）急性放射病引发的毛细血管渗漏综合征140

【案例5】两例极重度急性放射病（ARS）141

第三章毛细血管渗漏综合征的临床表现及诊断150

一、毛细血管渗漏综合征的发病过程150

二、毛细血管渗漏综合征的分期151

（一）渗漏前期151

（二）渗漏期151

（三）恢复期152

三、毛细血管渗漏综合征的临床表现152

（一）全身性毛细血管渗漏综合征152

（二）单一器官为主的毛细血管渗漏综合征153

1．脑毛细血管渗漏153

2．肺毛细血管渗漏155

3．骨筋膜间隙综合征和横纹肌毛细血管渗漏158

4．浆膜腔毛细血管渗漏160

【案例6】突发性心包积液与毛细血管渗漏综合征162

5．肠道毛细血管渗漏162

四、毛细血管渗漏综合征的诊断163

五、毛细血管渗漏综合征的鉴别诊断164

（一）系统性毛细血管渗漏综合征165

1．诱因及发病机制165

2．临床表现及诊断166

3．与毛细血管渗漏综合征的鉴别166

【案例7】系统性毛细血管渗漏综合征（SCLS）166

（二）遗传性血管性水肿167

1．发病机制168

2．临床表现及诊断168

3．与毛细血管渗漏综合征的鉴别169

（三）甲状腺功能减退169

1．病因及发病机制169

2．临床表现及诊断170

3．与毛细血管渗漏综合征的鉴别170

【案例8】甲状腺功能减退症171

（四）低蛋白血症水肿171

1．病因及发病机制172

2．临床表现及诊断172

3．与毛细血管渗漏综合征的鉴别172

第四章毛细血管渗漏综合征的救治176

一、毛细血管渗漏综合征的常规治疗方法176

（一）处理原发病176

（二）液体治疗176

1．补液的种类177

2．液体治疗剂量的监测193

3．液体治疗的时机194

（三）改善毛细血管通透性194

1．磷酸二酯酶4抑制剂194

2．肾上腺糖皮质激素195

3．蛋白酶抑制剂（抑肽酶、乌司他丁）195

4．抗氧化剂195

5．前列腺素E1196

6．嗜铬蛋白A196

7．一氧化氮合酶抑制剂196

8．干扰素-β（IFN-β）196

（四）保证组织供氧196

1．机械通气对生理的影响197

2．机械通气的适应证197

3．机械通气的并发症197

（五）促进水分排出198

1．利尿剂的应用199

2．连续性肾脏替代疗法（CRRT）的应用200

二、毛细血管渗漏综合征的“三步疗法”200

（一）乌司他丁“堵漏”200

1．乌司他丁的分子结构及生物活性201

2．乌司他丁的药理作用和临床应用203

3．乌司他丁抑制血管通透性增加205

4．乌司他丁的安全性208

【案例9】脑干梗塞合并感染（长期大剂量应用UTI）208

（二）白蛋白“拉水”210

1．白蛋白的生理功能211

2．白蛋白的临床应用212

（三）速尿或CRRT“排水”213

1．速尿213

2．CRRT214

三、各类病因引起毛细血管渗漏的救治219

（一）创伤引起毛细血管渗漏的救治219

【案例10】车祸多发伤，肺出血，肺毛细血管渗漏220

【案例11】球溃出血，两次手术后发生毛细血管渗漏综合征223

【案例12】坠落伤，全身毛细血管渗漏225

【案例13】多发伤并发脂肪栓塞综合征，引起肺、脑毛细血管渗漏228

（二）烧伤引起毛细血管渗漏的救治232

1．造成烧伤后毛细血管通透性增高的体液因素233

2．内皮细胞通透性增高的细胞学机制234

3．降低血管通透性的治疗研究进展234

【案例14】煤气爆炸伤，毛细血管渗漏，创伤性休克235

【案例15】火灾烟熏窒息昏迷，气道灼伤，横纹肌溶解，肌毛细血管渗漏238

【案例16】爆炸复合伤，气道灼伤，大肠埃希菌血流感染，CLS242

（三）脓毒症引起毛细血管渗漏的救治248

【案例17】AMI伴休克，合并感染性休克，毛细血管渗漏250

【案例18】车祸多发伤引起脓毒症MODS，CLS252

【案例19】金葡菌脓毒症MODS，肺CLS254

（四）药物过敏引起毛细血管渗漏的救治258

【案例20】药物过敏引起全身性毛细血管渗漏258

（五）肺毛细血管渗漏的救治259

1．常见肺毛细血管渗漏的救治259

【案例21】狼疮性肾炎合并肺感染，诱发肺CLS263

【案例22】青年溺水，血液稀释，毛细血管渗漏266

【案例23】甲型H1N1流感重症病例，肺毛细血管渗漏268

【案例24】车祸，昏迷，误吸，低氧血症271

【案例25】乳房癌术中误吸引起肺大量渗出，CLS273

【案例26】不明原因肺毛细血管渗漏，死亡278

【案例27】“胃撕裂伤”引起肺毛细血管渗漏281

【案例28】金葡菌心内膜炎引起肺及两胸膜腔毛细血管渗漏282

2．神经源性引起肺毛细血管渗漏的救治289

【案例29】神经源性肺水肿和肺CLS289

【案例30】癫痫诱发肺毛细血管渗漏291

【案例31】冲击性横纹肌溶解症致肌毛细血管渗漏293

3．吸入化学性毒物引起肺毛细血管渗漏的救治299

【案例32】硫化氢中毒CPR成功，肺、脑毛细血管渗漏，出现“迟发性脑病”302

【案例33】6例群体H2S中毒303

【案例34】H2S泄漏中毒救治成功，肺、脑毛细血管渗漏305

【案例35】吸入二氧化氮气体引起肺毛细血管渗漏310

【案例36】氨气中毒313

【案例37】甲醇气体泄露中毒316

【案例38】一氧化碳中毒存活，智力恢复良好321

【案例39】一氧化碳中毒昏迷，“自身挤压综合征”323

【案例40】二氧化碳泄漏中毒窒息，呼吸、心搏骤停325

（六）重症胰腺炎性毛细血管渗漏的救治328

【案例41】特重型急性爆发性胰腺炎并发毛细血管渗漏328

【案例42】重症胰腺炎早期处理的重要性332

【案例43】重症胰腺炎合并MODS334

【案例44】重症胰腺炎，肠梗阻膈下脓肿337

（七）脑毛细血管渗漏引起脑水肿的救治339

【案例45】全麻拔管过早，缺氧引起心搏骤停，出现脑CLS341

【案例46】羊水栓塞，心搏骤停342

【案例47】严重低血糖引起脑血管渗漏，昏迷死亡344

【案例48】减肥药引起严重低血糖，脑毛细血管渗漏，存活346

（八）横纹肌溶解引起肌毛细血管渗漏的救治348

【案例49】中暑并发MODS和CLS348

【案例50】中暑，热衰竭，横纹肌溶解，CLS351

【案例51】腿下垂致横纹肌溶解引起肌毛细血管渗漏353

（九）腹腔间隙综合征毛细血管渗漏的救治357

【案例52】结肠癌，小肠和结肠穿孔，严重腹腔感染，ACS，毛细血管渗漏357

【案例53】枪击伤并发腹腔感染，ACS，毛细血管渗漏358

（十）肠道毛细血管渗漏的救治364

【案例54】CPR后出现肠道毛细血管渗漏364

（十一）创伤感染引起多浆膜腔毛细血管渗漏的救治366

【案例55】创伤、感染致多浆膜腔毛细血管渗漏366

（十二）急性放射病引起全身性毛细血管渗漏的救治372

【案例56】急性放射病与全身性毛细血管综合征374

【案例57】非洲恶性疟疾（脑型），溶血性链球菌血流感染，CLS382

后记392