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第一章 康复治疗程序1

第一节 物理治疗程序1

一、简介1

二、物理治疗程序3

三、患者来源5

四、处理模式5

五、物理治疗师和助理物理治疗师的作用7

六、协调、交流和文件记录9

第二节 作业治疗程序9

一、作业治疗职业的演变9

二、作业治疗专业语言的演变10

三、作业治疗实践架构11

第三节 语言与吞咽治疗程序14

一、语言治疗程序14

二、吞咽障碍治疗程序16

第二章 康复治疗记录简介22

第一节 康复治疗记录的目的23

一、了解患者的治疗及管理方案23

二、与其他医务人员交流的一种方式23

三、治疗合理而且必要的证据24

四、制订出院计划25

五、改进质控25

六、用作预后相关研究25

七、方便医疗赔付25

八、法律和伦理责任26

第二节 康复治疗记录与病历记录的关系27

一、患者资料的记录27

二、评估的资料28

第三节 SOAP文件记录格式31

一、SOAP的定义31

二、SOAP记录的起源31

三、SOAP记录的内容31

第四节 其他治疗记录的格式37

一、叙述形式37

二、问题导向医疗记录38

三、功能性治疗结果报告40

四、模板与填空表格42

第三章 康复治疗的记录与书写45

第一节 病史记录与书写45

一、记录项目46

二、注意事项49

三、进展或中期记录50

四、出院记录51

第二节 系统评价的书写51

第三节 康复评估记录的内容54

一、物理治疗的检查与评估内容55

二、作业治疗的检查与评估内容56

三、语言治疗的检查与评估内容66

第四章 主观资料的书写69

第一节 概述69

一、基本概念69

二、必要的询问和聆听技巧70

三、书写内容72

第二节 主观资料的书写74

一、初次评估记录的书写75

二、进展记录的书写76

三、出院记录的书写77

第三节 疼痛78

一、疼痛的评估方法78

二、疼痛的记录方式80

第五章 物理治疗客观资料的书写81

第一节 记录与书写的内容81

一、客观资料的组织82

二、资料收集的类型84

三、描述患者的功能86

四、观察内容87

五、干预措施的记录89

六、进展记录90

七、出院记录的书写91

第二节 书写规范91

一、一般性规范91

二、干预措施记录规范93

三、分类整理规范94

四、记录方法的应用95

五、记录中的常见错误96

第三节 值得注意的问题97

一、系统评价97

二、进展记录97

三、客观资料记录的一些细节99

四、其他记录99

第六章 其他治疗客观资料的书写101

第一节 作业治疗客观资料的书写101

一、表述治疗的目的和背景101

二、对资料进行总结103

三、书写准确具体和专业105

四、专业性技巧107

第二节 言语治疗客观资料的书写112

一、言语治疗客观资料收集的类型113

二、构音治疗客观资料收集的类型113

三、描述患者的功能113

四、观察内容113

五、言语治疗记录的技巧114

第三节 吞咽治疗客观资料的书写114

一、客观资料收集的类型115

二、吞咽功能的描述115

三、其他检查结果的记录116

第七章 评估与分析的书写117

第一节 功能诊断或问题的书写117

一、功能诊断的定义117

二、功能诊断与临床诊断的区别118

三、物理治疗功能诊断的书写118

四、作业治疗功能诊断的书写120

第二节 长期目标的书写121

一、书写的原因与目的122

二、书写内容123

三、书写方法123

四、书写时常犯的错误128

五、长期目标的修正128

六、长期目标的顺序129

七、关于出院小结129

第三节 短期目标的书写129

一、短期目标的构成130

二、短期目标的调整131

三、短期目标与长期目标的关系132

四、短期目标的顺序132

五、短期目标与治疗计划的关系133

六、物理治疗短期目标的书写133

七、作业治疗短期目标的书写134

八、常见错误135

第八章 干预计划的书写139

第一节 书写内容139

一、初次记录内容139

二、中期记录141

三、转出和出院记录142

四、与短期目标的关系143

第二节 干预计划的书写144

一、初次干预计划的书写144

二、中期干预计划的书写146

第三节 出院计划的书写149

第九章 不同治疗阶段的文件书写153

第一节 评估报告153

一、初评报告153

二、复评报告156

第二节 治疗计划158

一、一般项目158

二、治疗联系记录161

三、治疗进展报告163

第三节 出院和转诊报告164

一、出院报告164

二、转诊记录167

第十章 康复治疗文件写作规范169

第一节 核心内容呈现169

一、主观资料169

二、客观资料170

三、评估与分析171

四、计划172

五、自查表格173

第二节 记录与书写的基本原则174

一、准确175

二、简洁175

三、清晰176

四、及时177

五、不允许涂改和伪造177

六、标点符号正确178

七、避免谈及自己178

八、日期及签名179

第三节 治疗记录范例179

一、物理治疗记录范例179

二、作业治疗记录范例181

三、物理与作业治疗结合的记录范例182

四、语言治疗记录范例188

五、吞咽治疗记录范例193

附录一 康复治疗记录常用英文缩写及中英文对照198

附录二 思考题参考答案要点219

附录三 中山大学附属第三医院康复医学科SOAP记录电子模板239

附录四 中山大学附属第三医院康复医学科物理治疗初始评估记录表251

附录五 中山大学附属第三医院康复医学科作业治疗初始评估记录表255

附录六 中山大学附属第三医院康复医学科失语症初始评估记录表259

附录七 中山大学附属第三医院康复医学科吞咽障碍治疗记录表262

附录八 中山大学附属第三医院康复医学科吞咽仪器检查记录表266

附录九 中山大学附属第三医院康复医学科康复治疗出院指南270

参考文献274