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目录■执委会总结1

■第一章 改善病人安全的一种综合方法19

第一节 病人安全：医疗质量的关键组成部分19

第二节 报告的组成23

参考文献26

■第二章 医疗差错——导致死亡和伤害的一种主要原因29

第一节　导言30

第二节　差错发生的频率32

第三节　促成差错的因素38

第四节　差错的代价43

第五节　公众的安全观44

参考文献46

■第三章　差错为什么发生57

第一节　事故为什么发生59

第二节　某些类型的系统更易出现事故吗65

第三节　人为因素研究69

第四节　小结71

参考文献72

■第四章　建立病人安全管理机构和学科体系77

第一节　建议77

第二节　为什么需要一个病人安全中心78

第三节　其他行业如何变得比较安全79

第四节　建立病人安全中心可供的选择82

第五节　病人安全中心的功能85

第六节　病人安全中心所需的资源88

参考文献90

■第五章　差错报告系统95

第一节　建议96

第二节　现有医疗保健报告系统的评价98

第三节　对委员会建议的讨论108

参考文献114

■第六章　保护自愿报告系统免于法律曝光119

第一节 导言121

第二节　差错相关信息的证据与曝光的基本法律123

第三节　法律保护差错信息免于曝光126

第四节　针对特殊报告系统的法律保护130

第五节　差错数据免于曝光的有效保护132

第六节　小结135

参考文献137

■第七章 制定病人安全执行标准与期望值143

第一节　建议144

第二节　制定卫生保健标准的现行方法147

第三节　卫生保健组织的执行标准和期望值148

第四节　保健专业人员标准151

第五节　药品与设备标准158

第六节　小结161

参考文献162

■第八章　在卫生保健组织内创建安全系统167

第一节　建议168

第二节　导言169

第三节　极为重要的安全设计观念173

第四节　卫生保健组织中安全系统设计的原则175

第五节　药物治疗安全189

第六节　小结199

参考文献200

■附录207

附录A　历史背景与方法学209

附录B　术语和缩略语213

附录C　文献摘要218

附录D　各州不良事件报告系统的特点245

附录E　卫生保健组织的安全活动252

中英文关键词对照表258