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第一章 护理工作制度1

第一节 护理质量管理制度1

一、护理部工作制度1

二、护理质量管理制度2

三、护理一级质控组工作制度3

四、护理部管理记录制度4

五、护理会议制度7

六、病房管理制度8

七、早会制度11

八、护理值班制度12

九、护理交接班制度13

十、夜班督导工作制度（护士长夜查房工作制度）14

十一、执行医嘱制度15

十二、分级护理制度15

十三、护理会诊制度17

十四、护理查对制度18

十五、护理查房制度20

十六、护理病例讨论制度21

十七、护理文件书写管理制度22

十八、病房医嘱计算机录入管理制度23

十九、患者膳食管理制度25

二十、健康教育制度26

二十一、医务人员沟通制度27

二十二、护理部（各护理单元）与相关部门的工作协调制度29

二十三、工休会制度29

二十四、病人意见收集管理制度30

二十五、护患沟通制度30

二十六、保护性医疗制度31

二十七、探视、陪伴管理制度31

二十八、财产物资管理制度32

二十九、物品损坏、赔偿制度33

三十、请假、休假、院内调动、离院制度34

三十一、护理投诉管理制度35

三十二、护理新技术准入制度36

三十三、护理制度、操作常规变更批准制度37

三十四、参加护理学术活动的有关规定（含进修人员）38

三十五、护理人员技能定期评估制度38

三十六、护士轮转制度39

三十七、患者入院、出院工作制度40

三十八、病人出、入院工作流程41

三十九、病人转入、转出工作流程43

四十、病人外出检查制度44

四十一、各项护理操作前告知程序44

四十二、医疗设备使用及保养管理制度45

四十三、呼吸机使用消毒保养管理制度46

四十四、除颤仪使用消毒保养管理制度46

四十五、监护仪使用保养制度47

四十六、注射室工作制度47

四十七、治疗室工作制度48

四十八、换药室工作制度48

四十九、层流室管理制度49

五十、病人支助中心工作制度49

五十一、特殊护理岗位人员准入制度50

第二节 病房用药管理51

一、病房药品管理制度51

二、麻醉药品、第一类精神药品管理制度51

三、药物不良反应防范措施52

四、输注药物安全管理制度53

五、输注药物配伍禁忌管理制度53

六、高危、重点药物存储、使用观察及监测管理制度54

七、重点药物的观察程序57

八、药物过敏试验管理制度57

九、输血安全管理制度58

十、急救药品、物品管理制度58

第三节 护理安全管理58

一、护理安全管理制度58

二、护理抢救及特殊事件报告处理制度60

三、危重抢救护理工作管理制度61

四、危重病人安全管理措施62

五、危重病人护理常规63

六、病房安全管理制度65

七、节假日安全措施66

八、患者告知制度66

九、住院患者身份识别制度67

十、腕带标识制度67

十一、腕带操作程序68

十二、紧急情况下口头医嘱查对制度68

十三、紧急情况口头医嘱执行流程68

十四、PICC护理管理制度69

十五、压疮管理制度69

十六、预防各类管道滑脱管理、报告制度70

十七、预防病人走失、跌倒／坠床的管理制度70

十八、约束器具使用制度71

十九、“危急值”报告制度72

二十、护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度72

二十一、护理缺陷（差错）报告和管理制度74

第四节 医院感染控制管理79

一、感染控制管理制度79

二、消毒隔离制度79

三、一次性医疗用品管理制度80

四、留置导尿管的感染控制制度81

五、中心静脉置管的感染控制制度82

第五节 护理人员职业暴露的防护83

一、职业暴露防护措施83

二、职业暴露的防护方法83

三、意外暴露后的处理83

四、临床护士锐器伤登记表84

五、职业暴露处理流程图85

六、职业暴露监控流程图85

第六节 临床护理教学管理86

一、临床护理教学组织结构86

二、临床护理教学领导小组职责86

三、临床教学组长的聘任条件87

四、临床教学组长职责87

五、临床教学组长考核标准88

六、临床教学老师聘任条件88

七、带教老师教学评价表89

八、护理进修生条件90

九、护理实习生的管理办法90

十、护理进修生的管理办法92

第七节 护理人员继续教育管理制度93

一、护理人员继续教育制度93

二、在职护士继续教育学分管理条例93

三、新护士岗前培训制度96

四、在职护士继续教育计划96

五、护理本科生培养计划及使用要求100

六、护理大专生培养计划及使用要求101

七、临床专科护士培养和管理制度101

第八节 护理科研管理103

一、护理科研管理制度103

二、护理科研的组织管理103

三、护理科研人才的培养105

四、护理科研经费的管理105

五、护理科研档案的管理106

第二章 护理应急管理预案106

第一节 紧急情况下护理人力资源调配预案106

第二节 患者紧急状态时的护理应急程序107

一、患者突然发生病情变化时的应急程序107

二、患者突然发生猝死时的应急程序108

三、患者有自杀倾向时的应急程序108

四、患者自杀后的应急程序108

五、患者坠床／摔倒时的应急程序109

六、患者外出（或不归）时的应急程序109

七、患者发生输血反应时的应急程序110

八、患者发生输液反应时的应急程序110

九、患者发生静脉空气栓塞时的应急程序110

十、输液过程中出现肺水肿时的应急程序111

十一、患者发生化疗药外渗时的应急程序111

十二、患者发生误吸时的应急程序112

十三、患者发生躁动时的应急程序112

十四、患者发生精神症状时的应急程序112

十五、住院患者发生消化道大出血时的应急程序113

十六、病房发现传染病患者时的应急程序114

十七、病房发现确诊或疑似SARS患者时的应急程序114

第三节 意外事故紧急状态时的护理应急程序114

一、停水和突然停水的应急程序114

二、泛水的应急程序115

三、停电和突然停电的应急程序115

四、失窃的应急程序115

五、遭遇暴徒的应急程序115

六、火灾的应急程序116

七、地震的应急程序116

八、化学药剂泄漏的应急程序117

九、有毒气体泄漏的应急程序117

第三章 特殊科室护理管理制度118

第一节 重症监护室护理管理制度118

一、重症监护室工作制度118

二、重症监护室抢救工作制度119

三、ICU病人转入制度120

四、ICU病人转出制度121

五、ICU探视制度121

六、ICU仪器设备管理制度122

七、重症监护室消毒隔离制度122

第二节 手术室护理管理制度124

一、手术室工作制度124

二、麻醉恢复室管理制度125

三、手术室质量管理追溯制度126

四、手术室参观制度127

五、手术室更鞋更衣制度128

六、手术分级管理制度128

七、手术室安全制度130

八、洁净手术室管理制度131

九、手术室查对制度131

十、手术器械交接班制度133

十一、手术室防范手术患者压疮管理制度133

十二、手术室护理差错管理制度133

十三、手术室无菌原则134

十四、送手术通知单制度135

十五、手术室访视制度136

十六、手术室接送病人制度136

十七、手术室标本管理制度137

十八、手术室消毒隔离制度137

十九、乙型肝炎表面抗原阳性及特殊感染手术后终末处理原则139

二十、器械清洗管理制度139

二十一、手术室职业暴露防护制度139

二十二、医疗废物管理制度140

二十三、手术室不良事件报告处理制度141

第三节 急诊科护理管理制度141

一、急诊科工作制度141

二、急诊科抢救室工作制度143

三、急诊监护室工作制度143

四、急诊观察室工作制度144

五、急诊治疗室工作制度144

六、急诊注射室工作制度145

七、急诊换药室工作制度145

八、急诊科分诊工作制度146

九、急诊科分诊程序146

十、出诊抢救制度148

十一、急诊首诊负责制度148

十二、危重病人会诊制度149

十三、护理缺陷、事故防范预案149

十四、急诊科毒麻药、高浓度药品管理制度150

十五、涉及法律问题的伤病员处理办法150

第四节 消毒供应中心护理管理制度151

一、消毒供应中心工作制度151

二、消毒供应中心质量管理追溯、召回制度152

三、消毒供应中心查对制度153

四、消毒供应中心交接班制度153

五、消毒供应中心差错防范措施153

六、输液热源反应登记和追查制度154

七、消毒供应中心质量监测制度154

八、消毒供应中心安全制度156

九、消毒供应中心消毒隔离制度156

十、一次性医疗物品管理制度158

十一、消毒供应中心出入室管理制度159

十二、消毒供应中心更衣室管理制度159

十三、污物回收间工作制度159

十四、包装间工作制度160

十五、发物间工作制度161

十六、消毒间工作制度161

十七、消毒供应中心与相关部门协调沟通制度162

十八、下收下送制度163

十九、消毒供应中心借物制度163

二十、消毒供应中心设备保养制度163

第五节 产房护理管理制度165

一、产房工作制度165

二、产房消毒隔离制度166

三、新生儿室／母婴同室工作制度167

第六节 介入（导管）室护理管理制度167

一、介入（导管）室工作制度167

二、介入（导管）室消毒隔离制度168

第七节 血液透析室护理管理制度169

一、血液透析室工作制度169

二、血液透析室消毒隔离制度169

第四章 护理工作职责171

第一节 各级护理管理人员工作职责171

一、护理部主任（副主任）工作职责171

二、护理部干事工作职责172

三、科护士长职责172

四、病房护士长职责173

第二节 各级护理人员工作职责173

一、主任（副主任）护师工作职责173

二、主管护师工作职责174

三、护师工作职责175

四、病房护士职责175

第三节 护理人员各岗位职责176

一、责任护士职责176

二、主班护士职责177

三、连班护士职责178

四、治疗班护士职责178

五、代班护士职责179

六、夜班护士职责180

七、护理员职责180

八、病房卫生员职责180

第四节 手术室护理人员工作职责181

一、手术室护士长职责181

二、手术室主管护师职责182

三、手术室护师工作职责182

四、手术室护士工作职责182

五、手术室监控护士工作职责183

六、手术室护理员工作职责183

七、巡回护士工作职责184

八、洗手护士工作职责185

九、夜班护士工作职责186

十、器械组护士工作职责186

十一、手术室专科组组长职责186

第五节 消毒供应中心护理人员工作职责187

一、消毒供应中心护士长工作职责187

二、消毒供应中心副主任护师工作职责187

三、消毒供应中心主管护师工作职责188

四、消毒供应中心护师工作职责188

五、消毒供应中心护士工作职责189

六、消毒供应中心院感监控员工作职责190

七、消毒供应中心质检员工作职责190

八、消毒供应中心消毒员工作职责190

九、消毒供应中心卫生员工作职责190

十、污物间岗位职责191

十一、下收班岗位职责191

十二、下送包、下收包班职责191

十三、收包班岗位职责192

十四、下送班岗位职责192

十五、包装1班岗位职责192

十六、包装2班岗位职责192

十七、消毒班工作职责193

十八、夜班工作职责193

十九、机动班工作职责194

二十、发物班工作职责194

第六节 血液透析室护理人员工作职责194

一、血液透析室护士长工作职责194

二、血液透析室护士工作职责195

第七节 重症监护室护理人员工作职责196

一、重症监护室护士长工作职责196

二、重症监护室护士工作职责197

第八节 急诊科护理人员工作职责198

一、急诊科护士长工作职责198

二、急诊科护士工作职责199

第九节 产房护理人员工作职责199

一、产房护士长工作职责199

二、助产士工作职责200

第十节 门诊护理人员工作职责200

一、门诊护士长职责200

二、门诊护士工作职责201

三、介入导管室（科）护士工作职责202

第五章 各级各类护理人员资质标准203

第一节 各级护理管理人员资质标准203

一、护理部主任资质标准203

二、护理部副主任资质标准203

三、护理部干事资质标准204

四、科护士长资质标准204

五、护士长资质标准205

六、副护士长资质标准206

第二节 各级护理人员资质标准207

一、主任护师资质标准207

二、副主任护师资质标准207

三、主管护师资质标准208

四、护师资质标准208

五、护士资质标准209

第三节 各岗位护理人员资质标准209

一、病区责任护士资质标准209

二、主班护士资质标准209

三、连班护士资质标准210

四、治疗班护士资质标准210

五、代、夜班护士资质标准210

六、ICU护士资质标准210

七、CCU护士资质标准211

八、手术室护士资质标准211

九、消毒供应中心护士资质标准212

十、血液透析室护士资质标准212

十一、急诊科护士资质标准212

十二、产房护士资质标准213

十三、介入室护士资质标准213

十四、肿瘤科科护士长资质标准213

十五、肿瘤科护士长资质标准214

十六、肿瘤科放疗护士资质标准214

十七、肿瘤科配药护士资质标准214

十八、耳鼻咽喉门诊护士资质要求215

十九、眼科门诊护士资质要求215

二十、口腔科门诊护士资质要求216

二十一、体健保健中心护士资质要求216

第六章 各级护士岗位的技术能力要求217

第一节 各级护理人员技术能力要求217

一、主任护师技术能力要求217

二、副主任护师技术能力要求218

三、主管护师技术能力要求219

四、护师技术能力要求220

五、护士技术能力要求221

第二节 各级护理岗位技术能力要求221

一、科护士长技术能力要求221

二、病区护士长技术能力要求222

三、病区责任护士岗位技术能力要求223

四、主班护士岗位技术能力要求225

五、连班护士岗位技术能力要求225

六、治疗班护士岗位技术能力要求226

七、代、夜班护士岗位技术能力要求226

第三节 特殊护理岗位技术能力要求227

一、手术室各级护士岗位能力要求227

二、消毒供应中心各岗位护士技术能力要求230

三、血液透析室护士岗位技术能力要求232

四、急诊科各岗位护士技术能力要求233

五、ICU护士岗位技术能力要求235

六、CCU护理人员技术能力要求236

七、介入室护士技术能力要求237

第七章 护理工作标准238

第一节 各级护理人员工作标准238

一、护理部工作标准238

二、科护士长工作标准239

三、护士长工作标准240

四、主管护师工作标准241

五、护师工作标准242

六、护士工作标准242

第二节 各护理岗位工作标准243

一、责任护士工作标准243

二、主班工作标准244

三、连班工作标准244

四、治疗班工作标准244

五、护理班工作标准245

六、代班工作标准245

七、夜班工作标准246

第三节 重点岗位护理工作标准246

一、急诊科护理工作标准246

二、手术室护理工作标准249

三、产房护理工作标准250

四、消毒供应中心工作标准251

五、重症监护室护理工作标准252

六、血液透析室护理工作标准252

第八章 护理工作质量标准254

第一节 护理质量标准254

一、分级护理质量标准254

二、责任组工作质量标准254

三、病床单元要求254

四、饮食护理要求255

五、服药护理要求255

六、输液管理质量要求255

七、健康教育质量要求256

八、特一级护理质量要求256

九、危（重）病人护理质量要求259

十、基础护理质量标准259

十一、专科护理质量标准260

十二、消毒隔离质量标准261

十三、病房管理质量标准265

十四、护理安全管理质量标准268

十五、管道护理质量标准272

十六、胃肠减压护理质量标准273

十七、经口／鼻吸痰的护理质量标准273

十八、雾化吸入的护理质量标准274

十九、呼吸机使用护理质量标准274

二十、气管切开护理质量标准274

二十一、护理文件书写质量标准275

二十二、PICC维护护理质量标准278

第二节 重点部门护理质量标准278

一、手术室护理质量标准278

二、消毒供应中心护理质量标准280

三、ICU护理质量标准284

第三节 手部卫生规范与质量监管制度286

一、洗手的指征286

二、手消毒指征286

三、手部卫生的监督管理287

第四节 护理服务质量标准287

第九章 专科疾病护理质量标准289

第一节 内科专科疾病护理质量标准289

一、呼吸系统疾病护理质量标准289

二、消化系统疾病护理质量标准291

三、循环系统疾病护理质量标准293

四、泌尿系统疾病护理质量标准297

五、神经系统疾病护理质量标准299

六、血液系统疾病护理质量标准300

七、内分泌与代谢性疾病护理质量标准302

八、风湿性疾病护理质量标准303

九、传染性疾病护理质量标准304

第二节 外科专科疾病护理质量标准305

一、颈部、乳房、血管性疾病护理质量标准305

二、肝胆疾病护理质量标准307

三、胃肠疾病护理质量标准310

四、骨科疾病护理质量标准314

五、心胸外科疾病护理质量标准320

六、神经外科疾病护理质量标准322

七、泌尿系统疾病护理质量标准324

八、创伤性疾病护理质量标准328

第三节 妇产科专科疾病护理质量标准329

一、妇科腹部手术前的护理质量标准329

二、妇科腹部手术后护理质量标准330

三、盆腔炎护理质量标准331

四、产科护理质量标准331

五、产房护理质量标准332

第四节 儿科专科疾病护理质量标准334

一、儿科疾病护理质量标准334

二、小儿肺炎护理质量标准335

三、小儿腹泻护理质量标准335

四、新生儿疾病护理质量标准336

第五节 眼科专科疾病护理质量标准337

一、白内障护理质量标准337

二、青光眼护理质量标准338

第六节 耳鼻喉科疾病护理质量标准339

一、耳部疾病护理质量标准339

二、咽部疾病护理质量标准340

三、鼻部疾病护理质量标准341

第七节 口腔科疾病护理质量标准341

一、唇裂患儿护理质量标准341

二、腭裂患者护理质量标准342

第八节 综合科专科疾病护理质量标准343

一、肿瘤科疾病护理质量标准343

二、中医科疾病护理质量标准345

三、康复医学科疾病护理质量标准346

四、皮肤科疾病护理质量标准349

五、生殖系统疾病护理质量标准350

第九节 急诊专科疾病护理质量标准353

一、有机磷农药中毒护理质量标准353

二、昏迷患者护理质量标准353

三、休克护理质量标准353

四、脑出血护理质量标准354

第十章 护理质量考核评分标准355

第一节 各项护理质量考核评分标准355

一、基础护理检查评分标准355

二、特护、一级护理检查评分标准356

三、专科护理检查评分标准357

四、护理文件书写质量检查评分标准359

五、技术水平检查评分标准361

六、安全管理检查评分标准362

七、消毒隔离质量检查评分标准363

八、病房管理检查评分标准365

第二节 重点部门护理质量考核评分标准366

一、重症监护病房检查评分标准366

二、手术室检查评分标准367

三、消毒供应中心检查评分标准370

四、急诊科检查评分标准372

五、产房检查评分标准374

六、血液透析室检查评分记录375

第三节 护理管理人员考核评分标准377

一、科护士长考核评分标准377

二、护士长考核评分标准381

三、手术室护士长考核评分标准386

四、急诊科护士长考核评分标准390

五、消毒供应中心护士长考核评分标准394

第十一章 护理工作流程图397

一、病人入、出院工作流程图397

二、病人转科工作流程图399

三、病人转院工作流程图400

四、危重病人护理操作流程401

五、接送手术病人工作流程图402

六、急诊科与病房之间管理流程402

七、急诊科与手术室之间管理流程403

八、急诊科与ICU之间管理流程403

九、手术室与病房之间管理流程404

十、手术室与ICU之间管理流程404

十一、产房与病房之间管理流程405

十二、ICU与病房之间管理流程405

十三、ICU与手术室之间管理流程406