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第一章 概论1

第一节 病历和病案的概念及历史1

第二节 病历的作用与意义2

第三节 病历的分类及组成4

第四节 病历书写的原则及基本要求5

第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进7

第二章 门（急）诊病历书写要求与示例10

第一节 门（急）诊病历记录内容及书写基本要求10

第二节 初诊病历书写要求与示例12

第三节 复诊病历书写要求与示例13

第四节 急诊病历书写要求与示例14

第五节 门（急）诊会诊病历书写要求与示例16

第六节 急诊观察室观察记录书写要求与示例16

第三章 住院病历书写要求18

第一节 住院病历书写内容及注意事项18

第二节 住院病历（俗称大病历）书写要求及格式22

第三节 入院记录书写要求及格式31

第四节 再次和多次入院记录书写要求及格式39

第五节 24 h内入出院记录书写要求及格式41

第六节 24 h内入院死亡记录书写要求及格式43

第七节 表格式病历书写要求及格式46

第四章 专科入院记录书写要求与示例65

第一节 呼吸科入院记录及示例65

第二节 心内科入院记录及示例68

第三节 消化科入院记录及示例70

第四节 内分泌科入院记录及示例73

第五节 肾脏病科入院记录及示例76

第六节 神经内科入院记录及示例78

第七节 血液科入院记录及示例82

第八节 精神科入院记录及示例84

第九节 传染病科入院记录及示例91

第十节 结核病科入院记录及示例93

第十一节 风湿免疫科入院记录及示例96

第十二节 老年病科入院记录及示例101

第十三节 肿瘤科入院记录及示例103

第十四节 皮肤科入院记录及示例105

第十五节 儿科入院记录及示例109

第十六节 中医科入院记录及示例112

第十七节 心理科病历116

第十八节 普通外科入院记录及示例121

第十九节 胸外科入院记录及示例123

第二十节 泌尿外科入院记录及示例125

第二十一节 骨科入院记录及示例128

第二十二节 神经外科入院记录及示例130

第二十三节 心血管外科入院记录及示例133

第二十四节 肝胆外科入院记录及示例135

第二十五节 烧伤外科入院记录及示例138

第二十六节 肛肠外科入院记录及示例140

第二十七节 肾移植科入院记录及示例142

第二十八节 微创外科入院记录及示例143

第二十九节 整形外科入院记录及示例144

第三十节 美容外科入院记录及示例147

第三十一节 妇科入院记录及示例151

第三十二节 产科入院记录及示例154

第三十三节 眼科入院记录及示例157

第三十四节 耳鼻喉科入院记录及示例161

第三十五节 口腔颌面外科入院记录及示例165

第三十六节 高压氧诊疗记录及示例168

第五章 病程记录书写要求及示例171

第一节 首次病程记录书写要求及示例171

第二节 日常病程记录书写要求及示例172

第三节 上级医师查房记录书写要求及示例174

第四节 疑难病例讨论记录书写要求及示例175

第五节 交（接）班记录书写要求及示例178

第六节 转出（入）科记录书写要求及示例180

第七节 阶段小结书写要求及示例182

第八节 抢救记录书写要求及示例183

第九节 有创诊疗操作记录书写要求及示例184

第十节 会诊记录书写要求及示例186

第六章 手术科室相关记录188

第一节 术前小结书写要求188

第二节 术前讨论记录书写要求189

第三节 麻醉术前访视记录书写要求及格式189

第四节 麻醉记录书写要求191

第五节 手术记录书写要求193

第六节 手术安全核查记录书写要求及格式194

第七节 手术清点记录书写要求及格式194

第八节 术后首次病程记录书写要求及示例199

第九节 麻醉术后访视记录书写要求及格式199

第七章 其他记录书写要求与示例201

第一节 病危通知单的书写要求及格式201

第二节 出院记录的书写要求及格式（含表格式出院记录）202

第三节 出院通知书的书写要求及格式206

第四节 死亡记录的书写要求及格式207

第五节 死亡通知单的书写要求及格式209

第六节 居民死亡医学证明书的书写要求及格式209

第七节 死亡病例讨论的书写要求及格式211

第八节 病重（病危）患者护理记录书写要求及格式213

第九节 死亡报告的书写要求及格式214

第十节 诊断证明书的书写要求及格式216

第十一节 尸体解剖申请单、意见书及报告单书写示例218

第十二节 欠费通知书书写示例222

第八章 病历首页的书写要求及格式224

第九章 知情同意书书写要求230

第一节 概述230

第二节 知情同意权履行主体及方式231

第三节 知情同意书书写形式和内容234

第四节 必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目237

第五节 允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目239

第六节 知情同意书示例239

第十章 医嘱249

第一节 概述249

第二节 长期医嘱的书写要求及格式250

第三节 临时医嘱的书写要求及格式253

第十一章 护理文书255

第一节 护理文书概述255

第二节 护理文书书写内容及要求255

第十二章 辅助检查申请单和报告单266

第一节 辅助检查申请单书写要求266

第二节 辅助检查报告单书写要求270

第三节 辅助检查申请单和报告单示例275

检验报告单示例275

X线检查申请单示例276

X线检查报告单示例276

超声波检查申请单示例277

超声波检查报告单示例一278

超声波检查报告单示例二279

电子胃镜检查报告单示例280

CT检查申请单示例（第一联）281

CT检查申请单示例（第二联）282

CT检查报告单示例283

MRI检查申请单示例（第一联）284

MRI检查申请单示例（第二联）285

MRI检查报告单示例286

病理组织送验单示例287

病理检验报告单示例288

第十三章 医疗预防保健文书书写289

第一节 职工医疗保健病历289

第二节 职工医疗保健处方290

第三节 定期健康查体290

第四节 计划免疫291

第五节 疫情报告及管理292

第十四章 病历排列与整理293

第一节 病历排列顺序293

第二节 病案管理294

第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写296

第十六章 病历档案管理298

第一节 病案现代化管理技术298

第二节 国际疾病分类（ICD）300

第三节 病案编号与分类307

第四节 医院随访工作309

第五节 电子病历（EMR）在临床上的应用311

第六节 病历复印及复制313

第七节 病历借阅315

第八节 病历封存317

第九节 疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的临床应用317

第十七章 处方321

第一节 处方的重要性321

第二节 处方的类型321

第三节 处方的格式与项目323

第四节 处方的书写323

第五节 处方的评价325

第六节 处方的管理329

第十八章 病历质量考评方法及标准334

第一节 病历书写质量考评方法334

第二节 门（急）诊病历质量考评标准335

第三节 住院病历质量考评标准337

附录342

一、医疗事故处理条例（中华人民共和国国务院第351号令）342

二、病历书写基本规范（试行）（卫医政发［2010］11号）353

三、中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（国中医药发［2002］36号）363

四、电子病历基本规范（试行）（卫医政发［2010］24号）371

五、医疗机构病历管理规定（卫医发［2002］193号）375

六、病历书写规范（全国病案质量监控委员会2004年5月）378

七、常用医疗专用名词及其缩略语403

八、临床检验参考值406

九、常用人体检验数值新旧单位换算表429

十、内科常用疾病名称英汉对照表434

十一、希腊字母、罗马数字、常用元素表444