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第一篇 公共告知部分3

第一章 患者须知类3

入院宣教4

入院须知6

住院一般知情同意书8

门诊一般知情同意书11

自费药物/材料/检查使用知情同意书13

高值医用耗材/贵重药品使用知情同意书14

医用植入性材料选择志愿书15

患者自备药物使用知情同意书17

入院时药物治疗连续性协调表19

检查/手术延迟说明书21

患者待床说明书22

癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书23

压疮及难免压力性溃疡告知书25

住院患者请假单27

劝阻患者外出告知书28

外出检查谈话记录30

约束具使用知情同意书31

外配注射药物使用知情告知书33

药品未注册用法知情同意书35

压疮高风险/压疮告知书37

预防患者跌倒/坠床告知书39

留置针行静脉置管告知书41

尸检告知书43

第二章 病情谈话类45

患者知情选择书46

患者知情告知同意书（特殊患者）48

24小时内诊疗知情告知同意谈话50

再次病情告知制度52

病危、病重告知书53

治疗方案选择知情同意书55

自动出院或转院同意书57

患者/家属拒绝或放弃治疗知情同意书59

患者/家属拒绝或放弃检查知情同意书61

120急救中心院前病情告知书63

拔除气管插管导管前知情同意书65

急诊抢救及检查转运知情同意书66

临终关怀知情同意书71

第三章 输血类73

输血治疗知情同意书74

血液制品治疗知情同意书76

自体输血知情同意书78

第四章 手术类81

手术知情同意书82

介入检查（手术）知情同意书85

术中术式更改知情同意书88

门（急）诊手术知情同意书89

腹腔镜手术知情同意书90

第五章 有创性操作类93

胸腔穿刺/置管术知情同意书94

腹腔穿刺/置管术知情同意书97

肝脏穿刺/置管术知情同意书100

骨髓穿刺/活检知情同意书103

腰椎穿刺/鞘内注射知情同意书106

深静脉/中心静脉置管知情同意书109

经外周中心静脉置管（PICC）知情同意书112

气管切开知情同意书115

气管插管、机械通气知情同意书117

环甲膜穿刺/切开知情同意书120

有创性诊断/治疗操作同意书122

第六章 特殊检查、治疗类125

穿刺活检术知情同意书126

冰冻切片检查知情同意书129

超声内镜检查知情同意书131

胸外按压、电除颤及电复律知情同意书134

胃管洗胃术知情同意书136

第七章 特殊药物治疗类139

血管活性药物使用知情同意书140

静脉溶栓治疗知情同意书142

溶栓药物选择知情同意书145

糖皮质类固醇激素治疗知情同意书147

化学治疗知情同意书150

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病免疫球蛋白使用知情同意书153

第二篇 各医疗科室告知部分157

第八章 呼吸内科157

支气管镜检查知情同意书158

第九章 心内科161

经皮冠状动脉成形术（PTCA）/支架术知情同意书162

起搏器/ICD/CRT置入术知情同意书166

临时起搏器置入术知情同意书168

心脏导管检查/手术知情同意书173

心包穿刺术知情同意书177

冠状动脉造影/冠脉介入治疗知情同意书180

动态心电图检查告知书182

平板运动试验知情同意书186

心律失常复律治疗知情同意书188

第十章 消化内科（内镜室）191

肠镜检查知情同意书192

胃镜检查知情同意书195

消化内镜诊疗知情同意书198

经内镜下介入治疗知情同意书201

ERCP术前知情同意书204

经食管超声心动图（TEE）检查知情同意书207

三腔二囊管插管术知情同意书209

第十一章 神经内科211

应用华法林抗凝知情同意书212

应用羟基脲治疗知情同意书214

第十二章 肾内科（血透室）217

腹膜透析知情同意书218

血液透析知情同意书221

肾活检术知情同意书224

腹膜透析管植入手术知情同意书227

深静脉置管知情同意书230

血浆净化知情同意书233

动静脉内瘘成形术知情同意书235

第十三章 泌尿外科239

尿道扩张术知情同意书240

尿动力学检查知情同意书241

膀胱镜检查知情同意书242

肛肠镜检查知情同意书244

体外冲击波碎石术知情同意书246

第十四章 神经外科249

神经外科手术知情同意书250

第十五章 骨科253

关节镜膝韧带重建术知情同意书254

关节置换手术知情同意书258

腘窝囊肿切除术知情同意书262

四肢骨折手术知情同意书265

手、足外伤手术知情同意书268

腰椎手术知情同意书271

颈椎手术知情同意书274

椎体成形术知情同意书277

肩袖损伤修复术知情同意书280

皮瓣手术知情同意书283

第十六章 妇科287

妇科CO2激光手术知情同意书288

宫颈电环切术知情同意书290

经阴道穿刺术知情同意书293

子宫、输卵管造影术（HSG）知情同意书296

阴道镜检查/活检知情同意书298

宫腔镜检查/手术知情同意书300

微波、LEEP刀、宫腔镜等手术知情同意书303

人工流产/清宫术知情同意书305

宫内节育器取、放术知情同意书308

计划生育手术知情同意书310

第十七章 产科313

入住产科知情同意书314

剖宫产手术知情同意书316

产科阴道助产手术知情同意书318

产科手术知情同意书321

分娩镇痛知情同意书324

产科阳光产房服务告知书327

会阴侧切有创操作知情同意书329

导乐陪伴分娩协议书330

胎盘处理知情同意书332

产科死胎处理知情同意书333

新生儿听力筛查知情同意书334

新生儿遗传代谢病筛查知情同意书335

新生儿告知书337

第十八章 儿科339

新生儿监护室入住告知书340

新生儿压疮风险告知书342

预防儿童跌倒/坠床告知书344

鼻塞（鼻罩）CPAP知情同意书346

早产儿用氧告知书348

危重新生儿和早产儿病情告知书349

新生儿卡介苗预防接种知情同意书351

新生儿乙型病毒性肝炎疫苗预防接种知情同意书353

患儿预防意外伤害告知书355

第十九章 皮肤科357

皮肤活检手术知情同意书358

皮肤CO2激光知情同意书360

化学剥脱术知情同意书363

激光美容治疗知情同意书366

A型肉毒毒素注射治疗知情同意书369

透明质酸注射治疗知情同意书371

皮肤外科手术知情同意书373

第二十章 口腔科375

拔牙知情同意书376

口腔正畸治疗知情同意书379

牙科充填治疗知情同意书382

牙科髓病、根管治疗知情同意书384

牙科冠、贴面修复知情同意书386

牙科可摘局部义齿修复知情同意书388

漂白治疗知情同意书390

牙科桥（固定义齿）修复知情同意书392

全口义齿修复知情同意书394

牙科牙根牵出术知情同意书396

牙周病基础治疗知情同意书398

牙科义齿修理知情同意书401

牙科种植治疗知情同意书403

口腔科拔牙术后温馨告知405

种植体植入术后注意事项406

牙体牙髓治疗知情同意书407

开窗手术/埋伏多生牙手术治疗知情同意书410

口腔颌面部门诊手术知情同意书413

第二十一章 耳鼻喉科417

鼓膜穿刺术知情同意书418

鼻内镜下鼻腔手术后腔道检查/清理术知情同意书420

鼻骨骨折整复术知情同意书423

鼻内镜/纤维内镜检查知情同意书425

鼻腔前后鼻孔填塞术知情同意书427

扁桃体周围脓肿切开引流术知情同意书429

上颌窦穿刺术知情同意书431

第二十二章 眼科433

YAG激光后囊切开术知情同意书434

YAG激光虹膜切除术知情同意书437

YAG激光虹膜根切除术知情同意书440

YAG激光虹膜穿孔术知情同意书443

眼科清创缝合术知情同意书446

眼科前房穿刺知情同意书448

眼科青光眼手术知情同意书450

医用植入人工晶体选择志愿书452

第二十三章 感染科455

慢性肝病患者服用核苷类药物知情同意书456

慢性肝病患者抗病毒治疗知情同意书458

丙肝患者抗病毒治疗知情同意书460

抗结核治疗知情同意书462

第二十四章 康复科465

高压氧治疗知情同意书466

高压氧治疗安全知情同意书468

康复治疗知情同意书470

第二十五章 麻醉科473

麻醉知情同意书474

癌痛治疗知情同意书478

疼痛治疗知情同意书480

镇静/麻醉操作知情同意书482

第二十六章 重症医学科485

ICU镇痛镇静治疗知情同意书486

动脉置管测压知情同意书488

肺动脉漂浮导管知情同意书491

持续心排出量监测（PiCCO）知情同意书494

第二十七章 放射科497

碘/钆对比剂使用知情同意书498

肠套叠空气（钡剂）灌肠整复知情同意书500

参考文献503