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第一章 病历书写基本要求1

第一节 病历的定义1

第二节 病历的价值及书写意义1

第三节 病历的分类及组成3

第四节 病历书写原则及基本要求4

第二章 门（急）诊病历书写要求及格式7

第一节 门（急）诊病历的书写要求7

第二节 门（急）诊病历格式9

第三节 急诊留观记录13

第三章 入院记录书写要求及格式15

第一节 入院记录书写要求及格式15

第二节 住院病历书写要求及格式24

第三节 再次或多次入院记录书写要求及格式31

第四节 24小时内入出院记录书写要求及格式33

第五节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式35

第四章 病程记录书写要求及格式37

第一节 首次病程记录书写要求及格式37

第二节 日常病程记录书写要求及格式39

第三节 上级医师查房记录书写要求及格式40

第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式41

第五节 交（接）班记录的书写要求及格式43

第六节 转科记录书写要求及格式46

第七节 阶段小结书写要求及格式48

第八节 抢救记录的书写要求及格式49

第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式50

第十节 会诊记录书写要求及格式51

第十一节 输血记录书写要求及格式54

第十二节 术前小结书写要求及格式54

第十三节 术前讨论记录书写要求及格式56

第十四节 手术记录书写要求及格式58

第十五节 术后首次病程记录的书写要求及格式59

第十六节 麻醉术前访视记录书写要求及格式60

第十七节 麻醉记录书写格式及要求62

第十八节 手术安全核查记录书写要求及格式64

第十九节 麻醉术后访视记录书写要求及格式67

第二十节 出院记录书写要求及格式68

第二十一节 死亡记录书写要求及格式69

第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式71

第五章 知情同意书74

第一节 概述74

第二节 知情同意书履行的主体74

第三节 常用的知情同意书79

第四节 知情同意书示例80

第六章 专科病历书写重点要求123

第一节 呼吸内科病历书写重点要求123

第二节 心血管内科病历书写重点要求125

第三节 消化内科病历书写重点要求126

第四节 肾脏内科病历书写重点要求128

第五节 血液内科病历书写重点要求129

第六节 内分泌科病历书写重点要求130

第七节 神经内科病历书写重点要求131

第八节 风湿免疫科病历书写重点要求134

第九节 肿瘤内科病历书写重点要求135

第十节 精神科病历书写重点要求136

第十一节 外科病历书写重点要求139

第十二节 急诊内科病历书写重点要求147

第十三节 急诊外科病历书写重点要求150

第十四节 老年医学科病历书写重点要求151

第十五节 重症医学科病历书写重点要求152

第十六节 疼痛科病历书写重点要求153

第十七节 妇产科病历书写重点要求155

第十八节 儿内科病历书写重点要求157

第十九节 儿外科病历书写重点要求159

第二十节 中医科病历书写重点要求160

第二十一节 感染性疾病科病历书写重点要求163

第二十二节 皮肤性病科病历书写重点要求164

第二十三节 眼科病历书写重点要求166

第二十四节 耳鼻喉科病历书写重点要求169

第二十五节 口腔科病历书写重点要求171

第二十六节 康复医学科病历书写重点要求176

第二十七节 放射肿瘤科病历书写重点要求178

第二十八节 介入医学科病历书写重点要求179

第二十九节 核医学科病历书写重点要求180

第三十节 营养科病历书写重点要求181

第三十一节 高压氧科病历书写重点要求182

第七章 处方、医嘱书写要求及格式183

第一节 处方的定义、书写规范183

第二节 处方的权限、限量及质量控制标准195

第三节 医嘱书写要求及格式198

第八章 医技科室常用申请单及报告单书写要求及格式204

第一节 放射医学检查申请单、报告单书写要求及格式204

第二节 超声检查申请单、报告单书写要求及格式212

第三节 内镜检查申请单、报告单书写要求及格式215

第四节 医学检验申请单、报告单书写要求及格式218

第五节 病理检查申请单、报告单书写要求及格式220

第六节 特检申请单、报告单书写要求及格式223

第七节 核医学检查申请单、报告单书写要求及格式229

第九章 住院病案首页书写要求及格式231

第十章 电子病历管理要求242

第十一章 病案（病历）管理与质量控制244

第一节 概述244

第二节 病案（病历）管理相关规章制度245

第三节 住院病历质量评价标准251

第四节 病历表格使用印刷的规范261

附录265

一、《中华人民共和国执业医师法》摘录265

二、《中华人民共和国侵权责任法》摘录269

三、病历书写基本规范273

四、电子病历应用管理规范（试行）280

五、医疗机构病历管理规定283

六、医疗事故处理条例287

七、医疗质量管理办法296

八、处方管理办法302

九、住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）308

十、住院病历排序314