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第一章 绪论1

1.1 健康保障制度的概念1

1.2 健康保障制度的性质1

1.2.1 福利性1

1.2.2 公益性2

1.2.3 非盈利性2

1.3 健康保障制度的社会作用2

1.3.1 保护劳动生产力2

1.3.2 保障劳动者的合法权益2

1.4 中国城市健康保障制度的分类3

1.3.3 维护社会稳定3

1.5 中国城市健康保障制度发展史4

1.5.1 公费医疗的发展史5

1.5.2 劳保医疗的发展史5

第二章 中国城市健康保障制度的主要内容7

2.1 公费医疗的基本内容7

2.1.1 享受对象7

2.1.2 开支范围8

2.1.3 管理机构9

2.1.4 经费管理10

2.2 劳保医疗的基本内容11

2.2.1 享受对象11

2.2.2 开支范围12

2.2.3 管理机构13

2.2.4 经费管理13

第三章 中国城市健康保障制度中存在的问题及其改革动态14

3.1 公费医疗制度中存在的问题及其改革动态14

3.1.1 存在的问题14

3.1.2 公费医疗改革动态16

3.2 劳保医疗制度中存在的问题及其改革动态19

3.2.1 存在的问题19

3.2.2 劳保医疗改革动态20

3.3 少年儿童保健制度改革动态30

3.3.1 少年儿童住院医疗保险30

3.3.2 儿童计划免疫保险31

3.4 妇女保健制度改革动态32

3.4.1 围产期健康保险32

3.4.2 母婴安康保险32

第四章 影响城市医疗保健费用的因素34

4.1 不可控因素35

4.1.1 年龄35

4.1.2 职业35

4.1.3 病种36

4.1.4 医疗保健优待政策38

4.1.5 享受者对医疗服务的需求水平39

4.2 可控因素40

4.2.1 自付比例或报销比例40

4.1.6 物价40

4.2.2 就诊的医院类型41

4.2.3 基层管理机构完善程度42

4.2.4 管理模式43

第五章 城市健康保障制度管理模式比较45

5.1 定性分析45

5.1.1 医疗经费由享受单位管45

5.1.2 医疗经费由医院承包代管46

5.1.3 把医疗经费发给享受者个人47

5.1.4 医疗费用单纯与个人利益挂钩47

5.2 定量分析48

5.2.1 门诊费用和门诊次数49

5.2.2 住院天数和住院费用50

5.2.3 医生的心理、行为51

5.2.4 干部、职工对模式的态度52

第六章 深化城市健康保障制度改革的必要性与今后改革的方向55

6.1 深化城市健康保障制度改革的必要性55

6.1.1 经费分散式管理，降低了抗风险能力55

6.1.2 社会化程度尚未提高56

6.1.3 改革措施单一，缺少配套的政策56

6.1.4 尚未建立有效的费用制约机制56

6.1.5 管理系统无明显改善57

6.1.6 改革不同步57

6.1.7 对预防保健工作没有给予高度重视57

6.2.2 使健康保障事业的社会化程度大大提高58

6.2 城市健康保障制度未来改革的方向58

6.2.1 多渠道筹集资金，减轻国家或企业的负担58

6.2.3 实行保险基金统一管理，增强承担疾病风险的能力59

6.2.4 有一整套费用制约机制59

6.2.5 抑制消费，减少浪费59

6.2.6 符合大数法则60

6.2.7 使多种健康保障制度一体化60

6.2.8 使管理系统更加完善61

6.2.9 实行医药、卫生材料统筹管理61

6.2.10 真正做到“预防为主”61

6.2.11 加强基层卫生组织的建设62

7.1.1 职工医疗保险63

7.1 分步实施63

第七章 城市现行健康保障制度向社会健康保险过渡的策略63

7.1.2 社会医疗保险64

7.1.3 社会健康保险65

7.2 打好基础65

7.2.1 抓住医院这个环节66

7.2.2 加强宣传教育66

7.2.3 完善省、市级管理机构，设立基层管理网点68

7.2.4 建立公费医疗和劳保医疗质量控制系统69

7.2.5 测算公费医疗和劳保医疗经费定额标准69

8.1.2 组织设置的原则71

8.1.1 职责71

8.1 城市健康保险组织71

第八章 城市健康保险组织与管理体制71

8.1.3 人员配备73

8.2 城市健康保险管理体制75

8.2.1 由卫生行政部门管理75

8.2.2 由卫生行政部门和卫生服务部门共同管理78

8.2.3 由卫生服务部门管理80

8.2.4 由劳动部门管理82

8.2.5 由政府直接管理83

第九章 城市健康保险费的测算86

9.1.1 根据上一年的医疗费用预测87

9.1 医疗保险费的测算87

9.1.2 根据历年的医疗费用预测89

9.1.3 建立Logistic回归预测模型和对数线性回归预测模型91

9.2 围产期健康保险费的测算94

9.3 儿童计划免疫保险费的测算95

9.3.1 购买疫苗的费用95

9.3.2 劳务费96

9.3.3 发病赔偿费96

9.3.4 死亡赔偿费97

9.3.5 管理费97

9.3.6 风险储备金98

10.1.1 基本原则99

10.1 健康保险基金的筹集99

第十章 城市健康保险基金的筹集和管理99

10.1.2 筹资机制100

10.1.3 国家、用人单位和个人三者缴交健康保险费的比例101

10.1.4 健康保险费来源102

10.2 健康保险基金的用途102

10.2.1 管理费102

10.2.2 风险储备金103

10.2.3 医疗预防保健费用补偿103

10.2.4 再保险104

10.3 健康保险基金的管理方式104

10.3.1 个人帐户制104

10.3.3 社会共济与个人帐户相结合106

10.3.2 社会共济制106

第十一章 城市健康保险费用偿付模式116

11.1 按项目付费116

11.2 按平均费用标准付费117

11.3 按病种付费120

11.3.1 DRGs在世界各国运用的情况120

11.3.2 DRGs的基本原理122

11.3.3 DRGs的优点和缺点124

11.4 按人头付费126

11.5 以资源为基础的相对价值比率127

11.5.1 RBRVS的基本原理127

11.6 总额预算制128

11.5.2 RBRVS的优点和缺点128

第十二章 城市健康保险制度的系统管理131

12.1 广泛开展健康保险宣传131

12.2 严格审核参保人员的工资总额133

12.3 加强对医疗单位的监督和控制134

12.3.1 控制医疗费用134

12.3.2 监督医疗质量135

12.3.3 对约定医疗单位及其工作人员的奖罚措施137

12.4.1 建立鼓励多节约、多积累的机制138

12.4.2 发挥自付比例这个经济杠杆的作用138

12.4 引导参保人员合理利用卫生资源138

12.4.3 对参保人员的奖罚措施139

12.5 协调健康保险各方的关系139

12.5.1 健康保险管理机构经常听取各方意见，寻求各方利益的均衡点139

12.5.2 成立健康保险社会监督、协调小组，监督各方履行自己的义务，并解决有争议的问题140

12.6 建立和健全健康保险管理信息系统141

12.6.1 参保和医疗证件管理子系统141

12.6.2 健康保险医疗保健费用记帐及偿付子系统141

12.6.3 财务管理子系统142

12.6.4 服务监督管理子系统142

12.6.5 调研咨询子系统142

13.1.2 不立法，职工得不到基本医疗保障143

13.1.1 不立法，人们的传统观念难以转变143

第十三章 城市健康保险立法143

13.1 健康保险立法的必要性143

13.1.3 不立法，医院不会密切配合144

13.1.4 不立法，就不能规范健康保险管理机构的行为145

13.1.5 不立法，对参保人没约束146

13.2 健康保险立法的可行性146

13.2.1 健康保险立法符合我国立法的指导思想146

13.2.2 珠海经济特区的健康保险已立法147

13.2.3 国外许多国家的健康保险都是先立法后实施147

13.3.2 健康保险基金的筹集与管理148

13.3.3 健康保险待遇148

13.3.1 总则148

13.3 健康保险立法的内容148

13.3.4 健康保险约定医疗单位149

13.3.5 健康保险管理机构和监督机构149

13.3.6 补充保险149

13.3.7 法律责任149

13.3.8 附则149

附录一 劳动部关于职工医疗保险制度改革试点的意见150

附录二 四部委关于职工医疗制度改革的试点意见156

附录三 广东省珠海经济特区职工社会保险条例162

附录四 海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例177

附录五 深圳经济特区医疗保险条例189

附录六 深圳市南山区社会共济与个人帐户相结合医疗保险模式试点实施方案202

后记210